Selamat datang di RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BATAM
| Tendon Shealli & Jaringan Subkulis, ganglion/small bursa, // Orthopedi // Kelas | - | Rp. 9.000.000,- |
| Closed Fraklur shaft tibia // Orthopedi // Kelas I | - | Rp. 9.000.000,- |
| Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Aiat medik khusus // Orthopedi // K | - | Rp. 15.600.000,- |
| KURETASE | - | Rp. 390.000,- |
| Other Skin Graft To Other Sites | - | Rp. 2.500.000,- |
| Other Diagnostic Procedures On Orbit and Eyeball | - | Rp. 4.550.000,- |
| Pemasangan IUD // Kelas II | - | Rp. 400.000,- |
| Pelepasan IUD // Kelas II | - | Rp. 400.000,- |
| Pelepasan IUD // Kelas III | - | Rp. 300.000,- |
| Pemasangan IUD // Kelas III | - | Rp. 300.000,- |
| Pemasangan IUD // Kelas I | - | Rp. 500.000,- |
| Pelepasan IUD // Kelas I | - | Rp. 500.000,- |
| Other Diagnostic Procedures On Orbit and Eyeball | - | Rp. 4.550.000,- |
| Phaco + IOL | - | Rp. 9.700.000,- |
| Repair Of Corneal Laceration of wound with conjunctival Flap / eyeballa | - | Rp. 4.460.000,- |
| PRO MULTIPLE PHLEBECTOMY | - | Rp. 3.000.000,- |
| Back Slab // Kelas I | - | Rp. 938.000,- |
| Debridement Luka Bakar 15-30% // Kelas I | - | Rp. 938.000,- |
| Neighbour Splint // Kelas I | - | Rp. 938.000,- |
| Amputasi Sederhana // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Amputasi Jari // Kelas I | - | Rp. 1.900.000,- |
| Amputation OfDigiti Single // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Appendectomy // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Biopsi Testis Bedah // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Biopsi Rectum FullThickness // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Sirkumsisi Bedah // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Closure Of AnalFistula // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Closure Of Intestinal Stoma (Tutup Stoma) // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Colostomy/Ileostomy Permanent OrTemporary // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Control Of hemorrhage Of Anus // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Debridement LukaBakar > 30% // Kelas I | - | Rp. 1.434.000,- |
| Debridement - Nekrotomi LukaGangrene // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Drainage Of Appediceal Abcess // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Eksisi HemangiomaBedah // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Eksisi HemangiomaKecil Bedah // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Eksisi Hygroma Colli/LimangiomaSimple // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Eksisi KelenjarGetah Bening // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Eksisi Keloid +Jahit Primer // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Eksisi Parsial +Marsupialisasi Ranula // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Ekstirpasi CorpusDermoid // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Ekstirpasi Kista Atherom di Wajah // Kelas I | - | Rp. 2.034.000,- |
| Jahit Luka di wajahdengan Kerusakan Sedang // Kelas I | - | Rp. 1.434.000,- |
| WIDE EXCISION OF SOFT TISSUE TUMOR // Kelas I | - | Rp. 3.198.000,- |
| DEBRIDEMENT FAKTURTERBUKA // Kelas I | - | Rp. 3.198.000,- |
| Closed Reduction and Gyps in FemurFracture // Kelas III | - | Rp. 2.900.000,- |
| EKSPLORASI VASKULER TRAUMA/NONTRAUMA // Kelas I | - | Rp. 3.198.000,- |
| FASCIOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas I | - | Rp. 15.187.500,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, GA // Kelas I | - | Rp. 16.959.375,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, LA // Kelas I | - | Rp. 11.390.625,- |
| MYOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas I | - | Rp. 15.187.500,- |
| ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA // Kelas I | - | Rp. 15.187.500,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA // Kelas I | - | Rp. 15.187.500,- |
| OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE PRIMARY, GA // Kelas I | - | Rp. 18.984.375,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA // Kelas I | - | Rp. 18.984.375,- |
| SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA // Kelas I | - | Rp. 5.062.500,- |
| TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA // Kelas I | - | Rp. 11.306.250,- |
| TENDON REPAIR, LA // Kelas I | - | Rp. 11.306.250,- |
| JARI, CRUSH INJURY (COMPLEX) WOUNDDEBRIDEMENT // Kelas III | - | Rp. 2.900.000,- |
| Amputasi Sederhana // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA // Kelas III | - | Rp. 11.250.000,- |
| Amputasi Jari // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA // Kelas III | - | Rp. 11.250.000,- |
| Amputation OfDigiti Single // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Appendectomy // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA // Kelas III | - | Rp. 9.000.000,- |
| Biopsi Testis Bedah // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Biopsi Rectum FullThickness // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Sirkumsisi Bedah // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Closure Of AnalFistula // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Closure Of Intestinal Stoma (Tutup Stoma) // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Colostomy/Ileostomy Permanent OrTemporary // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Control Of hemorrhage Of Anus // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA // Kelas III | - | Rp. 11.250.000,- |
| Debridement LukaBakar > 30% // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Debridement - Nekrotomi LukaGangrene // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Drainage Of Appediceal Abcess // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Eksisi HemangiomaBedah // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Eksisi HemangiomaKecil Bedah // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Eksisi Hygroma Colli/LimangiomaSimple // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Eksisi KelenjarGetah Bening // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Eksisi Keloid +Jahit Primer // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Eksisi Parsial +Marsupialisasi Ranula // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA // Kelas III | - | Rp. 3.000.000,- |
| Ekstirpasi CorpusDermoid // Kelas III | - | Rp. 1.900.000,- |
| Amputasi Sederhana // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Amputasi Jari // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Amputation OfDigiti Single // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Appendectomy // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Biopsi Rectum FullThickness // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Sirkumsisi Bedah // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Closure Of AnalFistula // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Closure Of Intestinal Stoma (Tutup Stoma) // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Colostomy/Ileostomy Permanent OrTemporary // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Control Of hemorrhage Of Anus // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Debridement LukaBakar > 30% // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Debridement - Nekrotomi LukaGangrene // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Drainage Of Appediceal Abcess // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Eksisi HemangiomaBedah // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Eksisi HemangiomaKecil Bedah // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Eksisi Hygroma Colli/LimangiomaSimple // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Eksisi KelenjarGetah Bening // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Eksisi Keloid +Jahit Primer // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Eksisi Parsial +Marsupialisasi Ranula // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Ekstirpasi CorpusDermoid // Kelas II | - | Rp. 1.965.000,- |
| Jari, extra digit, amputasi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 7.200.000,- |
| Jari, various lesions, Ray amputasi (single) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 9.200.000,- |
| Jari, various lesions, amputasi (multiple) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 9.200.000,- |
| Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Jari, various, amputation (single) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 9.200.000,- |
| Angkat K-Wire with aneslesia regional // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 9.200.000,- |
| Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 9.200.000,- |
| Nerve, Various Lesions, biopsy // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 9.200.000,- |
| Sendi (jari), contracture, capsuleclomy/ capsulotomy // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 9.200.000,- |
| Jari, injury, debridement // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 9.200.000,- |
| Jari, crush injuries (complex) wound debridement // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 9.200.000,- |
| Jari, crush injury (simple), wound debridement // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 9.200.000,- |
| Jari, macrodactyly, debulking // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| unilateral // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Nerve (ekstremitas alas), entrapment syndrome (other) decompression (bilateral) | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| ansportation/ endoneurolysis // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Tendon sheath (ekstremitas alas), lenosynovilis (multiple), drainage // Orthoped | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Tendon Sheath (extremitas alas), lenosynovilis (single), drainage // Orthopedi / | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Jari, superficial infection, drainage // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari, deep infection, drainage // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari, Jaringan lunak tumor, excision // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari, wanVcom/naevus, excisibn // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.200.000,- |
| Tendon sheath (extremilas atas) ganglion / villo nodular synovilis, excision // | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment // Orthopedi // Kel | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle // Orthopedi // K | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkus, defect (deep) slaged dislanl flap (division) // Ortho | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkultis, Defect (single digit), free full // Orthopedi // K | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Nerve defect, peripheral graft // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas alas) injury, tendon graft // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas alas). Defect grafting (single) // Orthopedi // Kelas | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Jari, ring construction (single), koreksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Thumb, Defbrmitas, Koreksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari. swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari, deformities, koreksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari, Syndactyly (single) koreksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (divisio | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Thumb, paralysis, oppnens plasly // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari. deformities, osteotomy // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Tendon (ekstremilas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonslnjksi // Ortho | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi inlema // Orthopedi // | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, fracture/dislocation, reduksi lerbuka dan fiksasi interna (multiple) // Or | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi lerbuka dan fixation // Orthopedi // | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari, deformities, major reconstruction procedure // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari, Defect/contracture (single) Rekonslruksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari, defect/conlracture (multiple) rekonslruksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Carpus, delayed/non union, rekonslruksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Nerve (EkslrernilBs atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral) // Orth | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Tendon Sheath (ekstremitas alas), De Quervain's (unilateral), Release // Orthope | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release // Orthopedi | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| endoneurolysis) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| endoneurolysis) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| endon Shealh (ekstremilas atas), De Quarvain's (bilateral), release // Orthopedi | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Jari, syndactyly (multiple) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Elbow, lennis elbow, release // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, deformity, instrinsic muscJe release // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Tendon sheath (extremilas atas), bigger Jari (single) release // Orthopedi // Ke | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, deformity, inslrinsic. muscle extensor relocation . // Orthopedi // Kelas | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Sendi (Extremilas Alas) Rush Rods / Wires / Screw Removal // Orthopedi // Kelas | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| Jari, foreign body (superficial), removal with mobilizalion of neurovascular bun | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Tendon-extensor (extremilas atas) injury, repair (single) // Orthopedi // Kelas | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Tendon-extensor (ekstremitas alas) injury, repair (multiple) // Orthopedi // Kel | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Nail bed; Laceration; repair (single) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Artery, large, injury, repair wilh grafting // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Nerve digital, injury, primary repair // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (superficial) of more lhan 7 cm, repair | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Nerve digital, Injury, microsurgical (single) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) // Ortho | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Nerve various lesions, primary/ secondary suture // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Replantasi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari/Digit, Stump, Revision // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari, Scar, Revision Osteotomy // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, lenolysis (single) // Orthopedi // Ke | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) // Orthopedi // | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Tendon (wkstremitas atas) , conlracture, tenotomy // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Jari, Trauma, Temninalisation (single) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Jari, trauma, lerminalisalion (multiple) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| Jari, deformity, instrinsic muscle transfer // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Nerve ulnar, entrapment, transposition // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| faster application of the spine // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| racet Block Multilevel // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Facet Block (1 level) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| roraminal Block Multilevel // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| roraminal Block (1 level) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| anaesthesia // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Biopsy Vertebra (1 level) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Anterior cervcal discelomy + Fusuon (ACDF) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumenta | Kelas 1 | Rp. 19.200.000,- |
| Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ // Orthopedi // | Kelas 1 | Rp. 19.200.000,- |
| Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 19.200.000,- |
| Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 19.200.000,- |
| Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 25.200.000,- |
| Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m | Kelas 1 | Rp. 25.200.000,- |
| vlayor desloughing, wound debridemenl of Die spine // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| 3ebridement and anterior fusion in TB Spine // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Total Disc Replacement (Multilevel) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 19.200.000,- |
| Discograph (1 level) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Discograph Multilevel // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.200.000,- |
| Open Disestomy (1 Level}-> Alat Medis Khusus // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| vlicro endoscopic Diseetomy (1 level) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Microscopic Diseetomy (1 Level) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Open Disectomy Multilevel // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 19.200.000,- |
| Posterolateral Fusion // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Alar transverse fusion // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| aminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Decompression Laminectorny for Spondilolisthesis + Stabilization // Orthopedi // | Kelas 1 | Rp. 21.200.000,- |
| decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization // Or | Kelas 1 | Rp. 21.200.000,- |
| Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 21.200.000,- |
| Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 21.200.000,- |
| Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIP) + Posterior stabilisation // Orthopedi | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Posterior Cervical Fusion // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Removal of implants (Plate, Nail, Screw) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Arthroscopy Debridement Knee // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Arthroscopy Diagnostic Shoulder // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Arthroscopy Remove Loose Body // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Arthroscopy Debridement Shoulder // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Rotator Cuff Repair by Arthroscopy // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| ArUiroscopy Meniscus Repair // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Arthroscopy Minisectomy, ArUiroscopy Syneveclomy Knee // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| ArUiroscopy Diagnostic ' // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Open Knee Debridement // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Shoulder Hemiarlhroplasty // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Anterior Cruciale Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Lateral Collateral Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Medial Collateral Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Revisi Total knee replacement // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Revisi Total Shoulder replacement // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Total Knee Replacement // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Total Shoulder Replacement // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Ray Amputation Jari // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 9.200.000,- |
| Open Biopsy : Soft Tissue // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Open Biopsy Bone Tumor // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Tumor jinak tulang (curettage + bonegraft) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Marginal margins Excision Soft Tissue Tumor // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Hemiartroplasty: Metaslatic Bone Disease // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Hemipelvectomy // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 17.200.000,- |
| Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Turnor/sarcoma // Orthope | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| Limb ablation: above /below knee amputaUon Bone Tumor // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Forequarter amputation // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Limb salvage Surgery Tahap 1 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Limb salvage Surgery Tahap 2 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Transfer/hemiartroplasty // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Limb salvage Surgery: Tumor Resection only // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Limb salvage Surgery; Scapular Reconstruction // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Limb salvage Surgery: dan rekonstruksi dengan artrodesis // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| ORIF: MBD // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Total Patellectomy dan rekonstruksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur // Orthopedi | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Coreksi curly toe // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Koreksi overriding toe polidactily // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Koreksi syrdacryly kaki // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Debridement fraktur terbuka pada anak // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Nekrotomy // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Injeksi Boioks pada kasus Cerebral Palsy // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Skin Graft // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Percutaneous Tendon Tenotomy // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Open Achilles Tendon Lengthening // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Reposisi tertutup, Arthrograrn, dan Hemispica pada DDH // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| Closed Reduction dan pemasangan gips fraklur femur pada anak // Orthopedi // Kel | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| torticollis // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| Posteromedial sort tissue release CTEV anak // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Debridemenl dan soft tissue release pada infeksi sendi anak // Orthopedi // Kela | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Debridement, Nekrolomy, dan Saucerization pada Chronic Osleomyelils // Orthopedi | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Reposisi lerbuka dan fiksasi intema fraktur tulang panjang pada // Orthopedi // | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak // Orthopedi // | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Reposisi lerbuka dan fiksasi intema kasus fraktur inlra Artikular // Orthopedi / | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Reposisi terbuka & Fiksasi Intema pada kasus fraktur Sailer Harris III - IV // O | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle, triple arthrodesis) // Orthopedi // Ke | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Acetabuloplasty (Sailer Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul // Ortho | Kelas 1 | Rp. 15.200.000,- |
| Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Open Reduction dislokasi panggul dengan Acelabuloplasty dan Femoral Osteomy // O | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| supracondylar, lateral condyle) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 19.200.000,- |
| Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTIEV, Blounl disease, | Kelas 1 | Rp. 18.200.000,- |
| Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty // Orthope | Kelas 1 | Rp. 16.200.000,- |
| Nekrotjk Tissue > 1 Kompartemen - Debridemenl // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Nekrolik Tissue - Debridement // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Jaringan Grariulasi - STSG // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Non Union = Bone graft // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| Fraktur collum femur pada orang tua // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Fraktur inlerlrochanter femur pada orang lua // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| oint Stiffness - Liberation // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 // Orthoped | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Irnplat Removal (Long // Orthopedi // Kelas | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Open Fraktur shaft b'bia grade 3 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Open Fraktur shaft femur grade 3 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Open Fraktur shaft radius grade 3 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Open Fraktur shaft ulna grade 3 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Open Fraktur shaft humerus grade 3 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| osteomyelitis // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Ekslerna Pelvic/ ORIF Fracture Pelvic Simple // | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Aiat medik khusus // Orthopedi // K | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Closed Fraktur distal tibia // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Closed Fraktur shaft femur // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Closed Fraktur shaft radius // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Closed Fraklur shaft ulna // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Closed FraMur shaft humerus // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Fraktur sublrochanler femur pada orang tua (>60) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 14.200.000,- |
| Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| pen Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Open Fraklur shaft ulna grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Closed Fraklur supracondylar femur // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Closed Fraktur intercondylar femur // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Fraktur collum femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Fraklur subtrochanter femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Fraktur galeazi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Fraktur montegia // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Fraktur neck humems pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Instability Joint Infection (TR.05) // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.200.000,- |
| Neglected Case - Bone Reconstruction // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 13.200.000,- |
| Kompartemen Otot // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 10.200.000,- |
| Acute Ankle joint dislocation // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Acute Knee joint dislocation // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Acute Hip joint dislocation // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Acute elbow joint dislocation // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| Acute glenohumeral joint dislocation // Orthopedi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.200.000,- |
| LOBULOPLASTY GA ( Pertitik ) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 1.900.000,- |
| Debridement / repair muscle | Kelas 1 | Rp. 1.800.000,- |
| Removal of Implants (Plate, Nail, Screw) | Kelas 1 | Rp. 7.500.000,- |
| PASANG TAMPON ANTERIOR DENGAN SATU SISI (BEDAH) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 721.000,- |
| PASANG TAMPON ANTERIOR SEDERHANA SATU SISI (BEDAH) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 522.000,- |
| PASANG TAMPON POSTERIOR (BELLOQUE) (BEDAH) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 805.000,- |
| REDUKSI FRAKTUL NASAL (BEDAH) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 1.649.350,- |
| REPOSISI TERTUTUP FRAKTUR NASAL (BEDAH) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 3.568.750,- |
| JAHIT WAJAH SIMPEL (BEDAH) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.653.000,- |
| Aff Arch Barr // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Biopsi Insisional dengan AnesthesiaLokal // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Businasi/Dilatasi Uretra (Bedah) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Debridement danNekrotomi Dekubitus Lokal // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Dorsumsisi Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Dorsumsisi LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Eksisi Naevus LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Eksisi Tumor Jinakdengan Anasthesi Lokal // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Eksisi Veruka // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Ekskokleasi Epulis // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Ekstiasi Kista Atherom di luarWajah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Ekstiasi Lipoma 1 Buah/Ukuran < 3cm // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Ekstiasi Tumor Jinak Kulit di luar Wajah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Ekstiasi/EksisiTumor Jinak Jaringan Lunak Ukuran < 2 cm // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Escharotomy LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Evakuasi Hematom (Pasca Pungsi) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Evakuasi Hematomdi Ekstremitas (Pasca Pungsi HD/Traumatik) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Insisi Abcess // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Insisi Abcess Perichondritis // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Insisi Abcess dengan AnasthesiaLokal // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Insisi Flegmon Dasar Mulut // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Jari Wart/Com/Naevus,Excision // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Kauterisasi Lesi Kulit Jinak/Papiloma // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Lobuloplasty LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Pasang Kateter dengan Mandrain // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Pleurodesis (Pleurosklerosis) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Pungsi Hematom/Seroma // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Reposisi DislokasiTMJ Tanpa Pembiusan // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Rouzelasty // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Secondary Hacting // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Vena Punctie/Kanulasi/Sectie // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Vena Seksi dan Pasang Akses Vaskuler // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.138.000,- |
| Ekstirpasi LipomaMultiple/Ukuran >3 cm // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Ekstraksi CorpusAlienum // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Escharectomy dengan Tangential Eksisi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Excision Of LesionOf Breast With Narcose // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Exteriorization Of Small/Large Intestine // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Fasciotomy // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Fingertip Injury With Flap /STSG Single // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Full Thickness SkinGraft To Other Site // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Full Thickness SkinGraft To Hand // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Incision Of PerianalSkin Tags // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Incisional HerniaRepair // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Insisi Abses Perineum Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Insisi AbsesSkrotum // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Jari Deep InfectionDrainage // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Jari Superficial Infection, Drainage Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Jari, Crush Injury (Simple) WoundDebridement // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Jari, Injury, Debridement // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Jari, Jaringan LunakTumor , Excision // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Jari/Digiti StumpRevisi // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Jaringan Lunak(Palmar Space) Abcess, Drainage // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Kulit dan Jaringan Subkutis Laceration (Superfisial) of more than 7 cm, Repair / | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Labioplasty Unilateral Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Left Lateral AnalSpincterotomy // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Local Excision ofLesion of Breast // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Meatotomi Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Mutilasi DigitiEkstremitas // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Necrotomy Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Nefrostomi Perkutan/TemporerBedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Open Biopsy ofBreast // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Open Biopsy ofRectum // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Open Biopsy of Salivary Gland orDuct // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Other Appendectomy(Elective) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Other Hernia Repair // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Other Local Excision or Destruction of // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| lesion or Tissue of // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Skin and Subcutaneous // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Other Repair of Abdominal Wall // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Other Repair ofAnal Spincter // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Other Skin Graft toOther Sites // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Other Umbilicalherniorraphy // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) di luar Alat // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Pemasangan ThoraxDrain/Water Sealed Drainage (WSD) di luar Alat // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| PolipektomiRectum // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Potong StumpBedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Reduction of AnalProlapsed // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Release SinekhiVulva // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Repair of Other Hernia of Anterior Abdominal Wall // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Revisi Thorax Drain/Water SealedDrainage (WSD) di luar Alat // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Sectio Alta/Vesikolithotomi Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Sistostomi Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| STSG Tidak LuasGA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| STSG to Breast // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Suture of Laceration of Anus // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Tendon sheath danJaringan Subkutis Ganglion/Bursa, Excision // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Tendon Sheath (Ekstremitas Atas)Ganglion/Villo Nodular Synovitis, Excision // Ke | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Tendon Sheath (Ekstremitas Atas)Tenosynovitis (Single), Drainage // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Thoracocentesis // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Tracheostomy // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| TracheostomiTemporary // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Unilateral Excisionof Ectopic Breast Tissue (MammaeAberans) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Unilateral Femora lHerniorraphy // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Unilateral Repair of Direct Inguinal Hernia // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Unilateral Repair Of Indirect InguinalHernia // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Vasektomi (Anasthesia Lokal) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| Vasektomi(Narcose) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| (Endoscopic) Polypectomy of Rectum // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Acute Ankle Joint Dislocation Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Acute Elbow Joint Dislocation Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Acute Glenohumeral Joint Dislocation // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Acute Hip Joint Dislocation Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Acute Knee Joint Dislocation Bedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Amputasi Komplek // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Anal Fistulectomy // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Anastomoses Usus End to End // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Arteriovenous Shunt (AV Shunt) Brakhiosefalika // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Arteriovenous Shunt (AV Shunt) Radiosefalika // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| AV-Shunt (LokalAnastesi) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Axillary Dissection // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Bilateral DirectInguinal Hernia Repair // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Bilateral Excisionof Ectopic Breast Tissue (Mammae Aberans) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Bilateral Repair ofHernia Femoral // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Bilateral Repair ofIndirect Inguinal Hernia // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Bilateral Repair of Inguinal Hernia, One Direct and One Indirect // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Biopsi TerbukaPleura // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Cholecystectomy // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| ChordectomyBedah // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Closed Reduction and Gyps in FemurFracture // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| Closure of Laceration of Liver(Jahit Luka Robek Hati) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| CLOSURE OF SMALLINTESTINE FISTULA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| DETORSI TESTIS +ORCHIDOPEXY // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| DISLOKASI BAHU // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI DUKTUSTHYROGLOSUS // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI KISTA GLANDULA SUBMANDIBULA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI BAKER CYSTBEDAH // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI CHORDAE/CHORDEKTOMI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI GRANULOMAUMBIKALIS // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA BESAR/MULTIPLEBEDAH // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMADENGAN STSG/FTSG // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI HYGROMALEHER // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIURSUBMANDIBULA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFT/Z-PLASTY // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI KISTATIROGLOSUS // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI LUAS TUMOR GANAS BIBIR DENGAN REKONSTRUKSI FLAPLOKAL // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI LUAS TUMORGANAS KULIT TANPA REKONSTRUKSI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSISI TUMOR GANASKULIT DENGAN FLAP ATAU SKIN GRAFT // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EKSTIASI TUMOR JINAK KE LIUR // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| ELBOW (EPICONDYLEMEDIAL) FRACTURE EXCISION BONYFRAGMENT // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| ELBOW, TENNISELBOW RELEASE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| ESOFAGOTOMI +GASTROSTOMY (ATRESIA ESOFAGUS) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EXCISION OF ECTOPIC BREAST TISSUE BILATERAL (MAMMAEABERANS) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EXCISION OF HAEMORRHOID // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EXCISION OF THYROGLOSSAL DUCTOR TRACT // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| EXPLORATORYLAPAROTOMY // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| FINGERTIP INJURY WITH FLAP /STSGMULTIPLE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| FRAKTUR COLES DANPERGELANGAN TANGAN LAINNYA, REPOSISI GYPS // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| FUNIKOKELEKTOMI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| GASTROSTOMY // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HEMIGLOSECTOMY // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HAEMORRHOIDEKTOMI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HERNIOTOMI +LAPARATOMI +RESEKSI + ANASTOMOSE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HERNIOTOMI PADA HERNIA STRANGULATA WITH MESH // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HERNIOTOMI PADA HERNIA STRANGULATE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HERNIOTOMI RESIDIF // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HERNIOTOMIUMBILIKALIS // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HIDROKEL PER INGUINAL/LIGASI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HIDROKEL PER SCROTAL // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HIDROKEL TESTIS/FUNIKULI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HIPERTROPI PROSTATBENIGNA (BPH) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| INCISIONAL HERNIAREPAIR WITH PROSTHESIS // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| INSISIONAL BIOPSIKELENJAR LEHER // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| INTRA ABDOMINAL MANIPULATION OFSMALL INTESTINE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKANKOMPLEK // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| JAHIT LUKA ROBEKUSUS BESAR // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| JARI POLYDACTILY, AMPUTATION WITH RECONSTRUCTION // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| JARI SYNDACTILY (MULTIPLE) KOREKSI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| JARI SYNDACTILY (SINGLE) KOREKSI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| JARI, FRAKTUR/DISLOKASI REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA (SINGLE) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| JARI, CRUSH INJURY (COMPLEX) WOUNDDEBRIDEMENT // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| KOLOSTOMINEONATES // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| KOMPARTEMEN OTOTBEDAH // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| LABIOPLASTYBILATERAL // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| LABIOPLASTY UNILATERAL DENGANNASOPLASTY // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| LAPARATOMI + APPENDEKTOMI PADAAPPENDIKS PERFORASI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| MULTIPLE EXCISION OF LESION OF BREAST WITH NARCOSE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| OPEN BIOPSY SOFTTISSUE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| PALATOPLASTYCOMPLETE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| PALATOPLASTYINCOMPLETE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| PAROTIDEKTOMI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| PAROTIDEKTOMISUPERFISIAL // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| PARTIAL GLOSECTOMY // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| PENGANGKATAN COUS ALIENUMDARI RONGGA PERITONEUM // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| PERICARDIOCENTESIS // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| PROSTATEKTOMI TERBUKA DARI SECTIO ALTA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| VARIKOKELECTOMY(PALOMO) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| THORACOTOMY // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 5.721.000,- |
| CLIPPING COSTATAE 1SEGMEN // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 5.721.000,- |
| CLIPPING COSTATAE 2SEGMEN // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 5.721.000,- |
| CLIPPING COSTATAE 3SEGMEN // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 5.721.000,- |
| EKSISI TUMOR MAMAE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 7.290.300,- |
| ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| AMPUTASI KOMPLEK, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| AMPUTASI SEDERHANA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| ANGKAT JAHITAN, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| ANKYLOSIS RELEASE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| BEDAH MIKRO, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| BIOPSI, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.887.500,- |
| BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| CHORDEE EXCISION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| CIRCUMSISI, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE FLAP(MICROSURGERY), GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT (MICROSURGERY), GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| COMMISSUROPLASTY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| DISTANT FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| DORSUMSISI, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| EKSISI GANGLION, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLAST, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z PLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI KISTA DERMOID, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| EKSISI RINOFIMA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| EKSISI RINOFIMA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| EKSISI VERUKA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| EKSTERPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DILUAR WAJAH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| ESCHAROTOMY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.590.625,- |
| FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| FREE FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 40.434.375,- |
| FREE GRACILLIS TRANSFER, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 40.434.375,- |
| FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 23.981.250,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 23.981.250,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 18.159.375,- |
| INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 3.731.250,- |
| INCISI ABSCESS, LA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 3.731.250,- |
| INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, GA // Ke | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, LA // Ke | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.590.625,- |
| IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.887.500,- |
| KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.887.500,- |
| KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| LABIOPLASTY BILATERAL, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| LE FORT I OSTEOTOMY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| LOBULOPLASTY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| MALLET FINGER REPAIR, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| MANDIBULAR DISTRACTION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO) - DEFEK BOYD T, GA // Kel | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| MASTOPEXY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO), GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| OMENTAL FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS BONE GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON PLATE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| PALATOPLASTY COMPLETE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| PHARYNGOPLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH MIKRO), GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANTION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS FREE FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.606.250,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + SKIN GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 262.762.500,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG RAWAN, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REKONSTRUKSI VERMILION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA HIPERTELORISM, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| RELEASE BURRIED PENIS, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| RELEASE BURRIED PENIS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| RELEASE EKSTROPION, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| RELEASE EKSTROPION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| RELEASE VAGINA ACRETA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| RELEASE VAGINA ACRETA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR CAMPTODACTYLY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| REPAIR CLINODACTYLY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REPAIR EPISPADIA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR FISTEL PALATUM, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR RECONSTRUCTION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| REPAIR SYARAF TEPI, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY RECONST., GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY RECONST., GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| REPALATOPLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| RESEKSI RAHANG, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN MULTIPLE APPROACH, GA // Kelas | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| REVISI LABIOPLASTY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| REVISI PARUT WAJAH, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| REVISI PARUT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| REVISI PARUT, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| REVISI STUMP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| RHYNOPHYMA REPAIR, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| ROUZERPLASTY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| NAILBED RECONSTRUCTION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| SECONDARY LIP REPAIR , GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| SECONDARY HECHTING, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.887.500,- |
| SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| SECONDARY RHYNOPLASTY, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| SEPARASI SYNDACTYLY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.575.000,- |
| SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 6.262.500,- |
| SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| SKIN FLAP KOMPLEK, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| SKIN FLAP SEDERHANA , LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 16.387.500,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 8.793.750,- |
| STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM IMPLANT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 12.506.250,- |
| TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| TENDOPLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| TISSUE EXPANTION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| TMJ ARTHROTOMY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG SKINGRAFT (CHARLES), GA // Kelas | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 3.815.625,- |
| TRANSPLATATION PENIS, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| URETHROPLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 20.184.375,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE OSTEOTOMY, GA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 27.356.250,- |
| BIOPSY OF BONE MARROW // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 5.454.255,- |
| BIOPSY OF EYEBALL AND ORBIT // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.838.945,- |
| BIOPSY OF EYELID // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 5.454.255,- |
| BLEPHAROPTOSIS // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| BLEPHARORRHAPHY // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| CHEMOTHERAPI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.242.900,- |
| CHEMOTHERAPI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.242.900,- |
| CRYOSURGICAL EPILATION OF EYELID // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| DACRYOCYSTORHINOSTOMY (DCR) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| EKSISI CHALAZION // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| ENUCLEATION // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| EVISCERATION // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| EXCISION OF LESION OF EYE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| EXCISION OF LESION OR TISSUE OF CONJUNCTIVA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| EXCISION OF OTHER MINOR LESION OF EYELID // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| EXCISION OF PTERYGIUM WITH CORNEAL GRA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| EXENTERATION // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| INCISION OF LACRIMAL CANALICULI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| INSISI HORDEOLUM/CHALAZION // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 5.454.255,- |
| LAMERAR KEROPLASTI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.838.945,- |
| Linear Repair of Laceration of Eyelid or Eyebrow // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 5.454.255,- |
| Orbitotomy // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| ORIF // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| Other Repair of punctum // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| Other Repair of Punctum // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| Penetrating keratoplasty with autograft // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.838.945,- |
| Probing of Lacrimal Punctum // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| Reconstruction of Eyelid // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| Repair Eyelid // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 5.454.255,- |
| Repair of Canaliculus // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| Repair of corneal laceration or wound with conjunctival flap // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 11.838.945,- |
| Repair of Entropion or Ectropion // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| Repair of Laceration of Eyelid Involving Lid Margin, full-thickness // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| Revision Socket // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.685.025,- |
| Spinal Tap // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 5.454.255,- |
| VAGINOPLASTI/KOLPO RAFIA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 5.721.000,- |
| HISTEREKTOMI ABDOMINAL // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| HISTEREKTOMI VAGINAL // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| KET+TUBEKTOMI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| LAPARATOMI KET // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| LAPARATOMI KET+PENYULIT // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| LAPARATOMI KISTA BILATERAL/PENYULIT // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| LAPARATOMI KISTA SIMPLEK/OOVOREKTOMI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| LAPARATOMI MIOMEKTOM MULTIPEL // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| LAPARATOMI MIOMEKTOMI SIMPLEK // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| LAPARATOMI REKANALISASI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| OPERASI FISTEL // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| AMPUTASI SERVIKS/KONISASI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| OPERASI TUMOR GANAS GINEKOLOGI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| REPOSISI UTERUS PERABDOMINAL // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| SC+CAESAREAN HYSTERECTOMY // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| SC BIASA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| SC BIASA+TUBEKTOMI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| SC DENGAN PENYULIT // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| SC DENGAN PENYULIT + TUBEKTOMI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 4.398.000,- |
| CERCLAGE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| EKSTIASI MIOMA GEBURT+KURET // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| DILATASI DAN KURETASE // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| MANUAL PLASENTA OBGYN // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| LAPARASKOPI DIAGNOSTIK // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| LAPARASKOPI STERILISASI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| LAPARATOMI STERILISASI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| REPOSISI UTERUS PERVAGINAL // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| KURETASE SULIT (Mola, Missed Abortion, BO, Sisa Plasenta) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 2.034.000,- |
| KISTA/ABSES BARTHOLINI // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 1.238.000,- |
| TUMOR JINAK VULVA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 1.238.000,- |
| KURETASE BIASA (Ab. Inkomplit) // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 1.238.000,- |
| KAUTERISA KONDILOMA // Kelas I | Kelas 1 | Rp. 1.238.000,- |
| Biopsi Testis Bedah // Kelas II | Kelas 1 | Rp. 1.965.000,- |
| Jari, extra digit, amputasi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.300.000,- |
| Jari, various lesions, Ray amputasi (single) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.000.000,- |
| Jari, various lesions, amputasi (multiple) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.000.000,- |
| Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Jari, various, amputation (single) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.000.000,- |
| Angkat K-Wire with aneslesia regional // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.000.000,- |
| Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.000.000,- |
| Nerve, Various Lesions, biopsy // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.000.000,- |
| Sendi (jari), contracture, capsuleclomy/ capsulotomy // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.000.000,- |
| Jari, injury, debridement // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.000.000,- |
| Jari, crush injuries (complex) wound debridement // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.000.000,- |
| Jari, crush injury (simple), wound debridement // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.000.000,- |
| Jari, macrodactyly, debulking // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| unilateral // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Nerve (ekstremitas alas), entrapment syndrome (other) decompression (bilateral) | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| ansportation/ endoneurolysis // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Tendon sheath (ekstremitas alas), lenosynovilis (multiple), drainage // Orthoped | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Tendon Sheath (extremitas alas), lenosynovilis (single), drainage // Orthopedi / | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Jari, superficial infection, drainage // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari, deep infection, drainage // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari, Jaringan lunak tumor, excision // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 7.150.000,- |
| Jari, wanVcom/naevus, excisibn // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 7.150.000,- |
| Tendon sheath (extremilas atas) ganglion / villo nodular synovilis, excision // | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Tendon Shealli & Jaringan Subkulis, ganglion/small bursa, // Orthopedi // Kelas | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment // Orthopedi // Kel | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle // Orthopedi // K | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkus, defect (deep) slaged dislanl flap (division) // Ortho | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkultis, Defect (single digit), free full // Orthopedi // K | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Nerve defect, peripheral graft // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas alas) injury, tendon graft // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas alas). Defect grafting (single) // Orthopedi // Kelas | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Jari, ring construction (single), koreksi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Thumb, Defbrmitas, Koreksi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari. swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari, deformities, koreksi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari, Syndactyly (single) koreksi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (divisio | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Thumb, paralysis, oppnens plasly // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari. deformities, osteotomy // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Tendon (ekstremilas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonslnjksi // Ortho | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi inlema // Orthopedi // | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Jari, fracture/dislocation, reduksi lerbuka dan fiksasi interna (multiple) // Or | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi lerbuka dan fixation // Orthopedi // | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari, deformities, major reconstruction procedure // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari, Defect/contracture (single) Rekonslruksi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari, defect/conlracture (multiple) rekonslruksi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Carpus, delayed/non union, rekonslruksi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Nerve (EkslrernilBs atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral) // Orth | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Tendon Sheath (ekstremitas alas), De Quervain's (unilateral), Release // Orthope | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release // Orthopedi | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| endoneurolysis) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| endoneurolysis) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| endon Shealh (ekstremilas atas), De Quarvain's (bilateral), release // Orthopedi | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Jari, syndactyly (multiple) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Elbow, lennis elbow, release // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Jari, deformity, instrinsic muscJe release // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Tendon sheath (extremilas atas), bigger Jari (single) release // Orthopedi // Ke | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Jari, deformity, inslrinsic. muscle extensor relocation . // Orthopedi // Kelas | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Sendi (Extremilas Alas) Rush Rods / Wires / Screw Removal // Orthopedi // Kelas | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| Jari, foreign body (superficial), removal with mobilizalion of neurovascular bun | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Tendon-extensor (extremilas atas) injury, repair (single) // Orthopedi // Kelas | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Tendon-extensor (ekstremitas alas) injury, repair (multiple) // Orthopedi // Kel | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Nail bed; Laceration; repair (single) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Artery, large, injury, repair wilh grafting // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Nerve digital, injury, primary repair // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (superficial) of more lhan 7 cm, repair | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Nerve digital, Injury, microsurgical (single) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) // Ortho | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Nerve various lesions, primary/ secondary suture // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Replantasi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari/Digit, Stump, Revision // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari, Scar, Revision Osteotomy // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, lenolysis (single) // Orthopedi // Ke | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) // Orthopedi // | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Tendon (wkstremitas atas) , conlracture, tenotomy // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Jari, Trauma, Temninalisation (single) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Jari, trauma, lerminalisalion (multiple) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| Jari, deformity, instrinsic muscle transfer // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Nerve ulnar, entrapment, transposition // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| faster application of the spine // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| racet Block Multilevel // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Facet Block (1 level) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| roraminal Block Multilevel // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| roraminal Block (1 level) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| anaesthesia // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Biopsy Vertebra (1 level) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Anterior cervcal discelomy + Fusuon (ACDF) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumenta | Kelas 2 | Rp. 16.500.000,- |
| Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ // Orthopedi // | Kelas 2 | Rp. 16.500.000,- |
| Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 16.500.000,- |
| Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 16.500.000,- |
| Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 21.600.000,- |
| Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m | Kelas 2 | Rp. 21.600.000,- |
| vlayor desloughing, wound debridemenl of Die spine // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| 3ebridement and anterior fusion in TB Spine // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Total Disc Replacement (Multilevel) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 16.500.000,- |
| Discograph (1 level) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Discograph Multilevel // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Open Disestomy (1 Level}-> Alat Medis Khusus // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| vlicro endoscopic Diseetomy (1 level) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Microscopic Diseetomy (1 Level) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Open Disectomy Multilevel // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 16.500.000,- |
| Posterolateral Fusion // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Alar transverse fusion // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| aminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Decompression Laminectorny for Spondilolisthesis + Stabilization // Orthopedi // | Kelas 2 | Rp. 18.200.000,- |
| decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization // Or | Kelas 2 | Rp. 18.200.000,- |
| Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 18.200.000,- |
| Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 18.200.000,- |
| Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIP) + Posterior stabilisation // Orthopedi | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Posterior Cervical Fusion // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Removal of implants (Plate, Nail, Screw) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Arthroscopy Debridement Knee // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Arthroscopy Diagnostic Shoulder // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Arthroscopy Remove Loose Body // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Arthroscopy Debridement Shoulder // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Rotator Cuff Repair by Arthroscopy // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| ArUiroscopy Meniscus Repair // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Arthroscopy Minisectomy, ArUiroscopy Syneveclomy Knee // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| ArUiroscopy Diagnostic ' // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Open Knee Debridement // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Shoulder Hemiarlhroplasty // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Anterior Cruciale Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Lateral Collateral Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Medial Collateral Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Revisi Total knee replacement // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Revisi Total Shoulder replacement // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Total Knee Replacement // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Total Shoulder Replacement // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Ray Amputation Jari // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.000.000,- |
| Open Biopsy : Soft Tissue // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Open Biopsy Bone Tumor // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Tumor jinak tulang (curettage + bonegraft) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Marginal margins Excision Soft Tissue Tumor // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Hemiartroplasty: Metaslatic Bone Disease // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Hemipelvectomy // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 14.800.000,- |
| Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Turnor/sarcoma // Orthope | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| Limb ablation: above /below knee amputaUon Bone Tumor // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Forequarter amputation // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Limb salvage Surgery Tahap 1 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Limb salvage Surgery Tahap 2 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Transfer/hemiartroplasty // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Limb salvage Surgery: Tumor Resection only // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Limb salvage Surgery; Scapular Reconstruction // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Limb salvage Surgery: dan rekonstruksi dengan artrodesis // Orthopedi // Kelas I | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| ORIF: MBD // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Total Patellectomy dan rekonstruksi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur // Orthopedi | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Coreksi curly toe // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Koreksi overriding toe polidactily // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Koreksi syrdacryly kaki // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Debridement fraktur terbuka pada anak // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Nekrotomy // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Injeksi Boioks pada kasus Cerebral Palsy // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Skin Graft // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Percutaneous Tendon Tenotomy // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Open Achilles Tendon Lengthening // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Reposisi tertutup, Arthrograrn, dan Hemispica pada DDH // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| Closed Reduction dan pemasangan gips fraklur femur pada anak // Orthopedi // Kel | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| torticollis // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| Posteromedial sort tissue release CTEV anak // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Debridemenl dan soft tissue release pada infeksi sendi anak // Orthopedi // Kela | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Debridement, Nekrolomy, dan Saucerization pada Chronic Osleomyelils // Orthopedi | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Reposisi lerbuka dan fiksasi intema fraktur tulang panjang pada // Orthopedi // | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak // Orthopedi // | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Reposisi lerbuka dan fiksasi intema kasus fraktur inlra Artikular // Orthopedi / | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Reposisi terbuka & Fiksasi Intema pada kasus fraktur Sailer Harris III - IV // O | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle, triple arthrodesis) // Orthopedi // Ke | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Acetabuloplasty (Sailer Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul // Ortho | Kelas 2 | Rp. 13.100.000,- |
| Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Open Reduction dislokasi panggul dengan Acelabuloplasty dan Femoral Osteomy // O | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| supracondylar, lateral condyle) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 16.500.000,- |
| Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTIEV, Blounl disease, | Kelas 2 | Rp. 15.650.000,- |
| Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty // Orthope | Kelas 2 | Rp. 13.950.000,- |
| Nekrotjk Tissue > 1 Kompartemen - Debridemenl // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Nekrolik Tissue - Debridement // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Jaringan Grariulasi - STSG // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Non Union = Bone graft // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| Fraktur collum femur pada orang tua // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Fraktur inlerlrochanter femur pada orang lua // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| oint Stiffness - Liberation // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 // Orthoped | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Irnplat Removal (Long // Orthopedi // Kelas | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Open Fraktur shaft b'bia grade 3 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Open Fraktur shaft femur grade 3 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Open Fraktur shaft radius grade 3 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Open Fraktur shaft ulna grade 3 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Open Fraktur shaft humerus grade 3 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| osteomyelitis // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Ekslerna Pelvic/ ORIF Fracture Pelvic Simple // | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Aiat medik khusus // Orthopedi // K | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Closed Fraklur shaft tibia // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Closed Fraktur distal tibia // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Closed Fraktur shaft femur // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Closed Fraktur shaft radius // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Closed Fraklur shaft ulna // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Closed FraMur shaft humerus // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Fraktur sublrochanler femur pada orang tua (>60) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.250.000,- |
| Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| pen Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Open Fraklur shaft ulna grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Closed Fraklur supracondylar femur // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Closed Fraktur intercondylar femur // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Fraktur collum femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Fraklur subtrochanter femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Fraktur galeazi // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Fraktur montegia // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Fraktur neck humems pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Instability Joint Infection (TR.05) // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.550.000,- |
| Neglected Case - Bone Reconstruction // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 11.400.000,- |
| Kompartemen Otot // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.850.000,- |
| Acute Ankle joint dislocation // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Acute Knee joint dislocation // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Acute Hip joint dislocation // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Acute elbow joint dislocation // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| Acute glenohumeral joint dislocation // Orthopedi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.700.000,- |
| LOBULOPLASTY GA ( Pertitik ) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.900.000,- |
| Debridement / repair muscle | Kelas 2 | Rp. 1.500.000,- |
| Removal of Implants (Plate, Nail, Screw) | Kelas 2 | Rp. 7.500.000,- |
| PASANG TAMPON ANTERIOR DENGAN SATU SISI (BEDAH) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 568.000,- |
| PASANG TAMPON ANTERIOR SEDERHANA SATU SISI (BEDAH) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 399.000,- |
| PASANG TAMPON POSTERIOR (BELLOQUE) (BEDAH) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 652.000,- |
| REDUKSI FRAKTUL NASAL (BEDAH) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.496.350,- |
| REPOSISI TERTUTUP FRAKTUR NASAL (BEDAH) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.415.750,- |
| JAHIT WAJAH SIMPEL (BEDAH) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.500.000,- |
| LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| LE FORT I OSTEOTOMY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| LOBULOPLASTY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| MALLET FINGER REPAIR, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| MANDIBULAR DISTRACTION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO) - DEFEK BOYD T, GA // Kel | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| MASTOPEXY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO), GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| MYOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| OMENTAL FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS BONE GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON PLATE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE PRIMARY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| PALATOPLASTY COMPLETE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| PHARYNGOPLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH MIKRO), GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANTION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS FREE FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.575.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + SKIN GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 194.950.000,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG RAWAN, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI VERMILION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA HIPERTELORISM, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| RELEASE BURRIED PENIS, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| RELEASE BURRIED PENIS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| RELEASE EKSTROPION, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| RELEASE EKSTROPION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| RELEASE VAGINA ACRETA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| RELEASE VAGINA ACRETA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR CAMPTODACTYLY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| REPAIR CLINODACTYLY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REPAIR EPISPADIA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR FISTEL PALATUM, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR RECONSTRUCTION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| REPAIR SYARAF TEPI, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY RECONST., GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY RECONST., GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| REPALATOPLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| RESEKSI RAHANG, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN MULTIPLE APPROACH, GA // Kelas | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| REVISI LABIOPLASTY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| REVISI PARUT WAJAH, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| REVISI PARUT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| REVISI PARUT, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| REVISI STUMP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| RHYNOPHYMA REPAIR, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| ROUZERPLASTY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| NAILBED RECONSTRUCTION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| SECONDARY LIP REPAIR , GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| SECONDARY HECHTING, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.450.000,- |
| SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| SECONDARY RHYNOPLASTY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| SEPARASI SYNDACTYLY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| SKIN FLAP KOMPLEK, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| SKIN FLAP SEDERHANA , LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM IMPLANT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| TENDON REPAIR, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| TENDOPLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| TISSUE EXPANTION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| TMJ ARTHROTOMY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG SKINGRAFT (CHARLES), GA // Kelas | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.137.500,- |
| TRANSPLATATION PENIS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| URETHROPLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE OSTEOTOMY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| BIOPSY OF BONE MARROW // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.926.405,- |
| BIOPSY OF EYEBALL AND ORBIT // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.519.050,- |
| BIOPSY OF EYELID // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.926.405,- |
| BLEPHAROPTOSIS // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| BLEPHARORRHAPHY // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| CHEMOTHERAPI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.865.440,- |
| CHEMOTHERAPI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.865.440,- |
| CRYOSURGICAL EPILATION OF EYELID // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| DACRYOCYSTORHINOSTOMY (DCR) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| EKSISI CHALAZION // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| ENUCLEATION // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| EVISCERATION // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| EXCISION OF LESION OF EYE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| EXCISION OF LESION OR TISSUE OF CONJUNCTIVA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| EXCISION OF OTHER MINOR LESION OF EYELID // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| EXCISION OF PTERYGIUM WITH CORNEAL GRA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| EXENTERATION // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| INCISION OF LACRIMAL CANALICULI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| INSISI HORDEOLUM/CHALAZION // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.926.405,- |
| LAMERAR KEROPLASTI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.519.050,- |
| Linear Repair of Laceration of Eyelid or Eyebrow // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.926.405,- |
| Orbitotomy // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| ORIF // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| Other Repair of punctum // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| Other Repair of Punctum // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| Penetrating keratoplasty with autograft // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.519.050,- |
| Probing of Lacrimal Punctum // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| Reconstruction of Eyelid // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| Repair Eyelid // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.926.405,- |
| Repair of Canaliculus // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| Repair of corneal laceration or wound with conjunctival flap // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 10.519.050,- |
| Repair of Entropion or Ectropion // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| Repair of Laceration of Eyelid Involving Lid Margin, full-thickness // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| Revision Socket // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.252.755,- |
| Spinal Tap // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.926.405,- |
| VAGINOPLASTI/KOLPO RAFIA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 5.505.000,- |
| HISTEREKTOMI ABDOMINAL // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HISTEREKTOMI VAGINAL // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| KET+TUBEKTOMI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| LAPARATOMI KET // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| LAPARATOMI KET+PENYULIT // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| LAPARATOMI KISTA BILATERAL/PENYULIT // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| LAPARATOMI KISTA SIMPLEK/OOVOREKTOMI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| LAPARATOMI MIOMEKTOM MULTIPEL // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| LAPARATOMI MIOMEKTOMI SIMPLEK // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| LAPARATOMI REKANALISASI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| OPERASI FISTEL // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| AMPUTASI SERVIKS/KONISASI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| OPERASI TUMOR GANAS GINEKOLOGI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| REPOSISI UTERUS PERABDOMINAL // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| SC+CAESAREAN HYSTERECTOMY // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| SC BIASA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| SC BIASA+TUBEKTOMI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| SC DENGAN PENYULIT // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| SC DENGAN PENYULIT + TUBEKTOMI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| CERCLAGE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| EKSTIASI MIOMA GEBURT+KURET // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| DILATASI DAN KURETASE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| MANUAL PLASENTA OBGYN // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| LAPARASKOPI DIAGNOSTIK // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| LAPARASKOPI STERILISASI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| LAPARATOMI STERILISASI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| REPOSISI UTERUS PERVAGINAL // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| KURETASE SULIT (Mola, Missed Abortion, BO, Sisa Plasenta) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| KISTA/ABSES BARTHOLINI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.193.000,- |
| TUMOR JINAK VULVA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.193.000,- |
| KURETASE BIASA (Ab. Inkomplit) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.193.000,- |
| KAUTERISA KONDILOMA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.193.000,- |
| Aff Arch Barr // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Back Slab // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Biopsi Insisional dengan AnesthesiaLokal // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Businasi/Dilatasi Uretra (Bedah) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Debridement danNekrotomi Dekubitus Lokal // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Debridement Luka Bakar 15-30% // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Dorsumsisi Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Dorsumsisi LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Eksisi Naevus LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Eksisi Tumor Jinakdengan Anasthesi Lokal // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Eksisi Veruka // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Ekskokleasi Epulis // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Ekstiasi Kista Atherom di luarWajah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Ekstiasi Lipoma 1 Buah/Ukuran < 3cm // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Ekstiasi Tumor Jinak Kulit di luar Wajah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Ekstiasi/EksisiTumor Jinak Jaringan Lunak Ukuran < 2 cm // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Escharotomy LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Evakuasi Hematom (Pasca Pungsi) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Evakuasi Hematomdi Ekstremitas (Pasca Pungsi HD/Traumatik) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Insisi Abcess // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Insisi Abcess Perichondritis // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Insisi Abcess dengan AnasthesiaLokal // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Insisi Flegmon Dasar Mulut // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Jari Wart/Com/Naevus,Excision // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Kauterisasi Lesi Kulit Jinak/Papiloma // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Lobuloplasty LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Neighbour Splint // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Pasang Kateter dengan Mandrain // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Pleurodesis (Pleurosklerosis) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Pungsi Hematom/Seroma // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Reposisi DislokasiTMJ Tanpa Pembiusan // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Rouzelasty // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Secondary Hacting // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Vena Punctie/Kanulasi/Sectie // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Vena Seksi dan Pasang Akses Vaskuler // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.093.000,- |
| Ekstirpasi Kista Atherom di Wajah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Ekstirpasi LipomaMultiple/Ukuran >3 cm // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Ekstraksi CorpusAlienum // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Escharectomy dengan Tangential Eksisi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Excision Of LesionOf Breast With Narcose // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Exteriorization Of Small/Large Intestine // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Fasciotomy // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Fingertip Injury With Flap /STSG Single // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Full Thickness SkinGraft To Other Site // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Full Thickness SkinGraft To Hand // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Incision Of PerianalSkin Tags // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Incisional HerniaRepair // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Insisi Abses Perineum Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Insisi AbsesSkrotum // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Jahit Luka di wajahdengan Kerusakan Sedang // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Jari Deep InfectionDrainage // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Jari Superficial Infection, Drainage Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Jari, Crush Injury (Simple) WoundDebridement // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Jari, Injury, Debridement // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Jari, Jaringan LunakTumor , Excision // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Jari/Digiti StumpRevisi // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Jaringan Lunak(Palmar Space) Abcess, Drainage // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Kulit dan Jaringan Subkutis Laceration (Superfisial) of more than 7 cm, Repair / | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Labioplasty Unilateral Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Left Lateral AnalSpincterotomy // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Local Excision ofLesion of Breast // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Meatotomi Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Mutilasi DigitiEkstremitas // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Necrotomy Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Nefrostomi Perkutan/TemporerBedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Open Biopsy ofBreast // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Open Biopsy ofRectum // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Open Biopsy of Salivary Gland orDuct // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Other Appendectomy(Elective) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Other Hernia Repair // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Other Local Excision or Destruction of // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| lesion or Tissue of // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Skin and Subcutaneous // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Other Repair of Abdominal Wall // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Other Repair ofAnal Spincter // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Other Skin Graft toOther Sites // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Other Umbilicalherniorraphy // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) di luar Alat // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Pemasangan ThoraxDrain/Water Sealed Drainage (WSD) di luar Alat // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| PolipektomiRectum // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Potong StumpBedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Reduction of AnalProlapsed // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Release SinekhiVulva // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Repair of Other Hernia of Anterior Abdominal Wall // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Revisi Thorax Drain/Water SealedDrainage (WSD) di luar Alat // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Sectio Alta/Vesikolithotomi Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Sistostomi Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| STSG Tidak LuasGA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| STSG to Breast // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Suture of Laceration of Anus // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Tendon sheath danJaringan Subkutis Ganglion/Bursa, Excision // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Tendon Sheath (Ekstremitas Atas)Ganglion/Villo Nodular Synovitis, Excision // Ke | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Tendon Sheath (Ekstremitas Atas)Tenosynovitis (Single), Drainage // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Thoracocentesis // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Tracheostomy // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| TracheostomiTemporary // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Unilateral Excisionof Ectopic Breast Tissue (MammaeAberans) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Unilateral Femora lHerniorraphy // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Unilateral Repair of Direct Inguinal Hernia // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Unilateral Repair Of Indirect InguinalHernia // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Vasektomi (Anasthesia Lokal) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| Vasektomi(Narcose) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 1.965.000,- |
| (Endoscopic) Polypectomy of Rectum // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Acute Ankle Joint Dislocation Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Acute Elbow Joint Dislocation Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Acute Glenohumeral Joint Dislocation // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Acute Hip Joint Dislocation Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Acute Knee Joint Dislocation Bedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Amputasi Komplek // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Anal Fistulectomy // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Anastomoses Usus End to End // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Arteriovenous Shunt (AV Shunt) Brakhiosefalika // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Arteriovenous Shunt (AV Shunt) Radiosefalika // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| AV-Shunt (LokalAnastesi) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Axillary Dissection // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Bilateral DirectInguinal Hernia Repair // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Bilateral Excisionof Ectopic Breast Tissue (Mammae Aberans) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| WIDE EXCISION OF SOFT TISSUE TUMOR // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Bilateral Repair ofHernia Femoral // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Bilateral Repair ofIndirect Inguinal Hernia // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Bilateral Repair of Inguinal Hernia, One Direct and One Indirect // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Biopsi TerbukaPleura // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Cholecystectomy // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| ChordectomyBedah // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Closed Reduction and Gyps in FemurFracture // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| Closure of Laceration of Liver(Jahit Luka Robek Hati) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| CLOSURE OF SMALLINTESTINE FISTULA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| DEBRIDEMENT FAKTURTERBUKA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| DETORSI TESTIS +ORCHIDOPEXY // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| DISLOKASI BAHU // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI DUKTUSTHYROGLOSUS // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI KISTA GLANDULA SUBMANDIBULA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI BAKER CYSTBEDAH // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI CHORDAE/CHORDEKTOMI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI GRANULOMAUMBIKALIS // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA BESAR/MULTIPLEBEDAH // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMADENGAN STSG/FTSG // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI HYGROMALEHER // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIURSUBMANDIBULA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFT/Z-PLASTY // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI KISTATIROGLOSUS // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI LUAS TUMOR GANAS BIBIR DENGAN REKONSTRUKSI FLAPLOKAL // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI LUAS TUMORGANAS KULIT TANPA REKONSTRUKSI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSISI TUMOR GANASKULIT DENGAN FLAP ATAU SKIN GRAFT // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSPLORASI VASKULER TRAUMA/NONTRAUMA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EKSTIASI TUMOR JINAK KE LIUR // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| ELBOW (EPICONDYLEMEDIAL) FRACTURE EXCISION BONYFRAGMENT // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| ELBOW, TENNISELBOW RELEASE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| ESOFAGOTOMI +GASTROSTOMY (ATRESIA ESOFAGUS) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EXCISION OF ECTOPIC BREAST TISSUE BILATERAL (MAMMAEABERANS) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EXCISION OF HAEMORRHOID // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EXCISION OF THYROGLOSSAL DUCTOR TRACT // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| EXPLORATORYLAPAROTOMY // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| FINGERTIP INJURY WITH FLAP /STSGMULTIPLE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| FRAKTUR COLES DANPERGELANGAN TANGAN LAINNYA, REPOSISI GYPS // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| FUNIKOKELEKTOMI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| GASTROSTOMY // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HEMIGLOSECTOMY // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HAEMORRHOIDEKTOMI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HERNIOTOMI +LAPARATOMI +RESEKSI + ANASTOMOSE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HERNIOTOMI PADA HERNIA STRANGULATA WITH MESH // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HERNIOTOMI PADA HERNIA STRANGULATE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HERNIOTOMI RESIDIF // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HERNIOTOMIUMBILIKALIS // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HIDROKEL PER INGUINAL/LIGASI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HIDROKEL PER SCROTAL // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HIDROKEL TESTIS/FUNIKULI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| HIPERTROPI PROSTATBENIGNA (BPH) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| INCISIONAL HERNIAREPAIR WITH PROSTHESIS // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| INSISIONAL BIOPSIKELENJAR LEHER // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| INTRA ABDOMINAL MANIPULATION OFSMALL INTESTINE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKANKOMPLEK // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| JAHIT LUKA ROBEKUSUS BESAR // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| JARI POLYDACTILY, AMPUTATION WITH RECONSTRUCTION // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| JARI SYNDACTILY (MULTIPLE) KOREKSI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| JARI SYNDACTILY (SINGLE) KOREKSI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| JARI, FRAKTUR/DISLOKASI REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA (SINGLE) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| JARI, CRUSH INJURY (COMPLEX) WOUNDDEBRIDEMENT // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| KOLOSTOMINEONATES // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| KOMPARTEMEN OTOTBEDAH // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| LABIOPLASTYBILATERAL // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| LABIOPLASTY UNILATERAL DENGANNASOPLASTY // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| LAPARATOMI + APPENDEKTOMI PADAAPPENDIKS PERFORASI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| MULTIPLE EXCISION OF LESION OF BREAST WITH NARCOSE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| OPEN BIOPSY SOFTTISSUE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| PALATOPLASTYCOMPLETE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| PALATOPLASTYINCOMPLETE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| PAROTIDEKTOMI // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| PAROTIDEKTOMISUPERFISIAL // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| PARTIAL GLOSECTOMY // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| PENGANGKATAN COUS ALIENUMDARI RONGGA PERITONEUM // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| PERICARDIOCENTESIS // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| PROSTATEKTOMI TERBUKA DARI SECTIO ALTA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| VARIKOKELECTOMY(PALOMO) // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.245.000,- |
| THORACOTOMY // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 5.505.000,- |
| CLIPPING COSTATAE 1SEGMEN // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 5.505.000,- |
| CLIPPING COSTATAE 2SEGMEN // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 5.505.000,- |
| CLIPPING COSTATAE 3SEGMEN // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 5.505.000,- |
| EKSISI TUMOR MAMAE // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.534.700,- |
| ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| AMPUTASI KOMPLEK, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| AMPUTASI SEDERHANA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| ANGKAT JAHITAN, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| ANKYLOSIS RELEASE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| BEDAH MIKRO, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| BIOPSI, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.450.000,- |
| BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| CHORDEE EXCISION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| CIRCUMSISI, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE FLAP(MICROSURGERY), GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT (MICROSURGERY), GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| COMMISSUROPLASTY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| DISTANT FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| DORSUMSISI, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| EKSISI GANGLION, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLAST, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z PLASTY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI KISTA DERMOID, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| EKSISI RINOFIMA, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| EKSISI RINOFIMA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| EKSISI VERUKA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| EKSTERPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DILUAR WAJAH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| ESCHAROTOMY, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 3.700.000,- |
| FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| FASCIOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 20.575.000,- |
| FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.793.750,- |
| FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.262.500,- |
| FREE FLAP, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 27.356.250,- |
| FREE GRACILLIS TRANSFER, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 27.356.250,- |
| FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 16.387.500,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.506.250,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.793.750,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 16.387.500,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.506.250,- |
| INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.575.000,- |
| INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.887.500,- |
| INCISI ABSCESS, LA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.887.500,- |
| INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, GA // Ke | Kelas 2 | Rp. 6.262.500,- |
| INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, LA // Ke | Kelas 2 | Rp. 4.575.000,- |
| INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.575.000,- |
| INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 8.793.750,- |
| IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.262.500,- |
| IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 4.950.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 6.825.000,- |
| KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.450.000,- |
| KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 2.450.000,- |
| KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 12.450.000,- |
| KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 15.262.500,- |
| LABIOPLASTY BILATERAL, GA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA // Kelas II | Kelas 2 | Rp. 9.575.000,- |
| Jari, extra digit, amputasi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.400.000,- |
| Jari, various lesions, Ray amputasi (single) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.800.000,- |
| Jari, various lesions, amputasi (multiple) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.800.000,- |
| Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Jari, various, amputation (single) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.800.000,- |
| Angkat K-Wire with aneslesia regional // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.800.000,- |
| Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.800.000,- |
| Nerve, Various Lesions, biopsy // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.800.000,- |
| Sendi (jari), contracture, capsuleclomy/ capsulotomy // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.800.000,- |
| Jari, injury, debridement // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.800.000,- |
| Jari, crush injuries (complex) wound debridement // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.800.000,- |
| Jari, crush injury (simple), wound debridement // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.800.000,- |
| Jari, macrodactyly, debulking // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| unilateral // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Nerve (ekstremitas alas), entrapment syndrome (other) decompression (bilateral) | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| ansportation/ endoneurolysis // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Tendon sheath (ekstremitas alas), lenosynovilis (multiple), drainage // Orthoped | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Tendon Sheath (extremitas alas), lenosynovilis (single), drainage // Orthopedi / | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Jari, superficial infection, drainage // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari, deep infection, drainage // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari, Jaringan lunak tumor, excision // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.100.000,- |
| Jari, wanVcom/naevus, excisibn // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.100.000,- |
| Tendon sheath (extremilas atas) ganglion / villo nodular synovilis, excision // | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Tendon Shealli & Jaringan Subkulis, ganglion/small bursa, // Orthopedi // Kelas | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment // Orthopedi // Kel | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle // Orthopedi // K | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkus, defect (deep) slaged dislanl flap (division) // Ortho | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkultis, Defect (single digit), free full // Orthopedi // K | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Nerve defect, peripheral graft // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas alas) injury, tendon graft // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas alas). Defect grafting (single) // Orthopedi // Kelas | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Jari, ring construction (single), koreksi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Thumb, Defbrmitas, Koreksi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari. swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi // Orthopedi // Kelas I | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari, deformities, koreksi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari, Syndactyly (single) koreksi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (divisio | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Thumb, paralysis, oppnens plasly // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari. deformities, osteotomy // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Tendon (ekstremilas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonslnjksi // Ortho | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi inlema // Orthopedi // | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Jari, fracture/dislocation, reduksi lerbuka dan fiksasi interna (multiple) // Or | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi lerbuka dan fixation // Orthopedi // | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari, deformities, major reconstruction procedure // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari, Defect/contracture (single) Rekonslruksi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari, defect/conlracture (multiple) rekonslruksi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Carpus, delayed/non union, rekonslruksi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Nerve (EkslrernilBs atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral) // Orth | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Tendon Sheath (ekstremitas alas), De Quervain's (unilateral), Release // Orthope | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release // Orthopedi | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| endoneurolysis) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| endoneurolysis) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| endon Shealh (ekstremilas atas), De Quarvain's (bilateral), release // Orthopedi | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Jari, syndactyly (multiple) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Elbow, lennis elbow, release // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Jari, deformity, instrinsic muscJe release // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Tendon sheath (extremilas atas), bigger Jari (single) release // Orthopedi // Ke | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Jari, deformity, inslrinsic. muscle extensor relocation . // Orthopedi // Kelas | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Sendi (Extremilas Alas) Rush Rods / Wires / Screw Removal // Orthopedi // Kelas | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| Jari, foreign body (superficial), removal with mobilizalion of neurovascular bun | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Tendon-extensor (extremilas atas) injury, repair (single) // Orthopedi // Kelas | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Tendon-extensor (ekstremitas alas) injury, repair (multiple) // Orthopedi // Kel | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Nail bed; Laceration; repair (single) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Artery, large, injury, repair wilh grafting // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Nerve digital, injury, primary repair // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (superficial) of more lhan 7 cm, repair | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Nerve digital, Injury, microsurgical (single) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) // Ortho | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Nerve various lesions, primary/ secondary suture // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Replantasi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari/Digit, Stump, Revision // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari, Scar, Revision Osteotomy // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, lenolysis (single) // Orthopedi // Ke | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) // Orthopedi // | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Tendon (wkstremitas atas) , conlracture, tenotomy // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Jari, Trauma, Temninalisation (single) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Jari, trauma, lerminalisalion (multiple) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| Jari, deformity, instrinsic muscle transfer // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Nerve ulnar, entrapment, transposition // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| faster application of the spine // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| racet Block Multilevel // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Facet Block (1 level) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| roraminal Block Multilevel // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| roraminal Block (1 level) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| anaesthesia // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Biopsy Vertebra (1 level) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Anterior cervcal discelomy + Fusuon (ACDF) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumenta | Kelas 3 | Rp. 13.800.000,- |
| Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ // Orthopedi // | Kelas 3 | Rp. 13.800.000,- |
| Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 13.800.000,- |
| Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 13.800.000,- |
| Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 18.000.000,- |
| Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m | Kelas 3 | Rp. 18.000.000,- |
| vlayor desloughing, wound debridemenl of Die spine // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| 3ebridement and anterior fusion in TB Spine // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Total Disc Replacement (Multilevel) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 13.800.000,- |
| Discograph (1 level) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Discograph Multilevel // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Open Disestomy (1 Level}-> Alat Medis Khusus // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| vlicro endoscopic Diseetomy (1 level) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Microscopic Diseetomy (1 Level) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Open Disectomy Multilevel // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 13.800.000,- |
| Posterolateral Fusion // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Alar transverse fusion // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| aminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Decompression Laminectorny for Spondilolisthesis + Stabilization // Orthopedi // | Kelas 3 | Rp. 15.200.000,- |
| decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization // Or | Kelas 3 | Rp. 15.200.000,- |
| Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 15.200.000,- |
| Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 15.200.000,- |
| Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIP) + Posterior stabilisation // Orthopedi | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Posterior Cervical Fusion // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Removal of implants (Plate, Nail, Screw) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Arthroscopy Debridement Knee // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Arthroscopy Diagnostic Shoulder // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Arthroscopy Remove Loose Body // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Arthroscopy Debridement Shoulder // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Rotator Cuff Repair by Arthroscopy // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| ArUiroscopy Meniscus Repair // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Arthroscopy Minisectomy, ArUiroscopy Syneveclomy Knee // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| ArUiroscopy Diagnostic ' // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Open Knee Debridement // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Shoulder Hemiarlhroplasty // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Anterior Cruciale Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Lateral Collateral Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Medial Collateral Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Revisi Total knee replacement // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Revisi Total Shoulder replacement // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Total Knee Replacement // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Total Shoulder Replacement // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Ray Amputation Jari // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.800.000,- |
| Open Biopsy : Soft Tissue // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Open Biopsy Bone Tumor // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Tumor jinak tulang (curettage + bonegraft) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Marginal margins Excision Soft Tissue Tumor // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Hemiartroplasty: Metaslatic Bone Disease // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Hemipelvectomy // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.400.000,- |
| Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Turnor/sarcoma // Orthope | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| Limb ablation: above /below knee amputaUon Bone Tumor // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Forequarter amputation // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Limb salvage Surgery Tahap 1 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Limb salvage Surgery Tahap 2 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Transfer/hemiartroplasty // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Limb salvage Surgery: Tumor Resection only // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Limb salvage Surgery; Scapular Reconstruction // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Limb salvage Surgery: dan rekonstruksi dengan artrodesis // Orthopedi // Kelas I | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| ORIF: MBD // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Total Patellectomy dan rekonstruksi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur // Orthopedi | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Coreksi curly toe // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Koreksi overriding toe polidactily // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Koreksi syrdacryly kaki // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Debridement fraktur terbuka pada anak // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Nekrotomy // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Injeksi Boioks pada kasus Cerebral Palsy // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Skin Graft // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Percutaneous Tendon Tenotomy // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Open Achilles Tendon Lengthening // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Reposisi tertutup, Arthrograrn, dan Hemispica pada DDH // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| Closed Reduction dan pemasangan gips fraklur femur pada anak // Orthopedi // Kel | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| torticollis // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| Posteromedial sort tissue release CTEV anak // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Debridemenl dan soft tissue release pada infeksi sendi anak // Orthopedi // Kela | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Debridement, Nekrolomy, dan Saucerization pada Chronic Osleomyelils // Orthopedi | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Reposisi lerbuka dan fiksasi intema fraktur tulang panjang pada // Orthopedi // | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak // Orthopedi // | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Reposisi lerbuka dan fiksasi intema kasus fraktur inlra Artikular // Orthopedi / | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Reposisi terbuka & Fiksasi Intema pada kasus fraktur Sailer Harris III - IV // O | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle, triple arthrodesis) // Orthopedi // Ke | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Acetabuloplasty (Sailer Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul // Ortho | Kelas 3 | Rp. 11.000.000,- |
| Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Open Reduction dislokasi panggul dengan Acelabuloplasty dan Femoral Osteomy // O | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| supracondylar, lateral condyle) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 13.800.000,- |
| Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTIEV, Blounl disease, | Kelas 3 | Rp. 13.100.000,- |
| Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty // Orthope | Kelas 3 | Rp. 11.700.000,- |
| Nekrotjk Tissue > 1 Kompartemen - Debridemenl // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Nekrolik Tissue - Debridement // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Jaringan Grariulasi - STSG // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Non Union = Bone graft // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| Fraktur collum femur pada orang tua // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Fraktur inlerlrochanter femur pada orang lua // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| oint Stiffness - Liberation // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 // Orthoped | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Irnplat Removal (Long // Orthopedi // Kelas | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Open Fraktur shaft b'bia grade 3 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Open Fraktur shaft femur grade 3 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Open Fraktur shaft radius grade 3 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Open Fraktur shaft ulna grade 3 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Open Fraktur shaft humerus grade 3 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| osteomyelitis // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Ekslerna Pelvic/ ORIF Fracture Pelvic Simple // | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Aiat medik khusus // Orthopedi // K | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Closed Fraklur shaft tibia // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Closed Fraktur distal tibia // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Closed Fraktur shaft femur // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Closed Fraktur shaft radius // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Closed Fraklur shaft ulna // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Closed FraMur shaft humerus // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Fraktur sublrochanler femur pada orang tua (>60) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.300.000,- |
| Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| pen Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Open Fraklur shaft ulna grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Closed Fraklur supracondylar femur // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Closed Fraktur intercondylar femur // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Fraktur collum femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Fraklur subtrochanter femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Fraktur galeazi // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Fraktur montegia // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Fraktur neck humems pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Instability Joint Infection (TR.05) // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.900.000,- |
| Neglected Case - Bone Reconstruction // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.600.000,- |
| Kompartemen Otot // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.500.000,- |
| Acute Ankle joint dislocation // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Acute Knee joint dislocation // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Acute Hip joint dislocation // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Acute elbow joint dislocation // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| Acute glenohumeral joint dislocation // Orthopedi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 8.200.000,- |
| LOBULOPLASTY GA ( Pertitik ) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Debridement / repair muscle // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.300.000,- |
| Removal of Implants (Plate, Nail, Screw) | Kelas 3 | Rp. 5.900.000,- |
| PASANG TAMPON ANTERIOR DENGAN SATU SISI (BEDAH) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 423.000,- |
| PASANG TAMPON ANTERIOR SEDERHANA SATU SISI (BEDAH) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 254.000,- |
| PASANG TAMPON POSTERIOR (BELLOQUE) (BEDAH) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 507.000,- |
| REDUKSI FRAKTUL NASAL (BEDAH) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.351.350,- |
| REPOSISI TERTUTUP FRAKTUR NASAL (BEDAH) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.270.750,- |
| JAHIT WAJAH SIMPEL (BEDAH) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.355.000,- |
| Aff Arch Barr // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Back Slab // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Biopsi Insisional dengan AnesthesiaLokal // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Businasi/Dilatasi Uretra (Bedah) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Debridement danNekrotomi Dekubitus Lokal // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Debridement Luka Bakar 15-30% // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Dorsumsisi Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Dorsumsisi LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Eksisi Naevus LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Eksisi Tumor Jinakdengan Anasthesi Lokal // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) di luar Alat // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Pemasangan ThoraxDrain/Water Sealed Drainage (WSD) di luar Alat // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| PolipektomiRectum // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Potong StumpBedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Reduction of AnalProlapsed // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Release SinekhiVulva // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Repair of Other Hernia of Anterior Abdominal Wall // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Revisi Thorax Drain/Water SealedDrainage (WSD) di luar Alat // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Sectio Alta/Vesikolithotomi Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Sistostomi Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Eksisi Veruka // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| STSG Tidak LuasGA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| STSG to Breast // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Suture of Laceration of Anus // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Tendon sheath danJaringan Subkutis Ganglion/Bursa, Excision // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Tendon Sheath (Ekstremitas Atas)Ganglion/Villo Nodular Synovitis, Excision // Ke | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Tendon Sheath (Ekstremitas Atas)Tenosynovitis (Single), Drainage // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Thoracocentesis // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Tracheostomy // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| TracheostomiTemporary // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Unilateral Excisionof Ectopic Breast Tissue (MammaeAberans) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Ekskokleasi Epulis // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Unilateral Femora lHerniorraphy // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Unilateral Repair of Direct Inguinal Hernia // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Unilateral Repair Of Indirect InguinalHernia // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Vasektomi (Anasthesia Lokal) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Vasektomi(Narcose) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| (Endoscopic) Polypectomy of Rectum // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Acute Ankle Joint Dislocation Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Acute Elbow Joint Dislocation Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Acute Glenohumeral Joint Dislocation // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Acute Hip Joint Dislocation Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Ekstiasi Kista Atherom di luarWajah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| Acute Knee Joint Dislocation Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Amputasi Komplek // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Anal Fistulectomy // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Anastomoses Usus End to End // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Arteriovenous Shunt (AV Shunt) Brakhiosefalika // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Arteriovenous Shunt (AV Shunt) Radiosefalika // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| AV-Shunt (LokalAnastesi) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Axillary Dissection // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Bilateral DirectInguinal Hernia Repair // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Bilateral Excisionof Ectopic Breast Tissue (Mammae Aberans) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Ekstiasi Lipoma 1 Buah/Ukuran < 3cm // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| WIDE EXCISION OF SOFT TISSUE TUMOR // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Bilateral Repair ofHernia Femoral // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Bilateral Repair ofIndirect Inguinal Hernia // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Bilateral Repair of Inguinal Hernia, One Direct and One Indirect // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Biopsi TerbukaPleura // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Cholecystectomy // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| ChordectomyBedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Closure of Laceration of Liver(Jahit Luka Robek Hati) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| CLOSURE OF SMALLINTESTINE FISTULA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Ekstiasi Tumor Jinak Kulit di luar Wajah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| DEBRIDEMENT FAKTURTERBUKA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| DETORSI TESTIS +ORCHIDOPEXY // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| DISLOKASI BAHU // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI DUKTUSTHYROGLOSUS // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI KISTA GLANDULA SUBMANDIBULA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI BAKER CYSTBEDAH // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI CHORDAE/CHORDEKTOMI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI GRANULOMAUMBIKALIS // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA BESAR/MULTIPLEBEDAH // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMADENGAN STSG/FTSG // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Ekstiasi/EksisiTumor Jinak Jaringan Lunak Ukuran < 2 cm // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| EKSISI HYGROMALEHER // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIURSUBMANDIBULA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFT/Z-PLASTY // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI KISTATIROGLOSUS // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI LUAS TUMOR GANAS BIBIR DENGAN REKONSTRUKSI FLAPLOKAL // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI LUAS TUMORGANAS KULIT TANPA REKONSTRUKSI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSISI TUMOR GANASKULIT DENGAN FLAP ATAU SKIN GRAFT // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EKSPLORASI VASKULER TRAUMA/NONTRAUMA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.900.000,- |
| EKSTIASI TUMOR JINAK KE LIUR // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| ELBOW (EPICONDYLEMEDIAL) FRACTURE EXCISION BONYFRAGMENT // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Escharotomy LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| ELBOW, TENNISELBOW RELEASE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| ESOFAGOTOMI +GASTROSTOMY (ATRESIA ESOFAGUS) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EXCISION OF ECTOPIC BREAST TISSUE BILATERAL (MAMMAEABERANS) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EXCISION OF HAEMORRHOID // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.900.000,- |
| EXCISION OF THYROGLOSSAL DUCTOR TRACT // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| EXPLORATORYLAPAROTOMY // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| FINGERTIP INJURY WITH FLAP /STSGMULTIPLE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| FRAKTUR COLES DANPERGELANGAN TANGAN LAINNYA, REPOSISI GYPS // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| FUNIKOKELEKTOMI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| GASTROSTOMY // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Evakuasi Hematom (Pasca Pungsi) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| HEMIGLOSECTOMY // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| HAEMORRHOIDEKTOMI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| HERNIOTOMI +LAPARATOMI +RESEKSI + ANASTOMOSE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| HERNIOTOMI PADA HERNIA STRANGULATA WITH MESH // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| HERNIOTOMI PADA HERNIA STRANGULATE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| HERNIOTOMI RESIDIF // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| HERNIOTOMIUMBILIKALIS // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| HIDROKEL PER INGUINAL/LIGASI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| HIDROKEL PER SCROTAL // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| HIDROKEL TESTIS/FUNIKULI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Evakuasi Hematomdi Ekstremitas (Pasca Pungsi HD/Traumatik) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| HIPERTROPI PROSTATBENIGNA (BPH) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| INCISIONAL HERNIAREPAIR WITH PROSTHESIS // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| INSISIONAL BIOPSIKELENJAR LEHER // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| INTRA ABDOMINAL MANIPULATION OFSMALL INTESTINE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKANKOMPLEK // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| JAHIT LUKA ROBEKUSUS BESAR // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| JARI POLYDACTILY, AMPUTATION WITH RECONSTRUCTION // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| JARI SYNDACTILY (MULTIPLE) KOREKSI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| JARI SYNDACTILY (SINGLE) KOREKSI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| JARI, FRAKTUR/DISLOKASI REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA (SINGLE) // Kelas II | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Insisi Abcess // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| KOLOSTOMINEONATES // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| KOMPARTEMEN OTOTBEDAH // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| LABIOPLASTYBILATERAL // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| LABIOPLASTY UNILATERAL DENGANNASOPLASTY // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| LAPARATOMI + APPENDEKTOMI PADAAPPENDIKS PERFORASI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| MULTIPLE EXCISION OF LESION OF BREAST WITH NARCOSE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| OPEN BIOPSY SOFTTISSUE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| PALATOPLASTYCOMPLETE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| PALATOPLASTYINCOMPLETE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Insisi Abcess Perichondritis // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| PAROTIDEKTOMI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| PAROTIDEKTOMISUPERFISIAL // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| PARTIAL GLOSECTOMY // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| PENGANGKATAN COUS ALIENUMDARI RONGGA PERITONEUM // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| PERICARDIOCENTESIS // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| PROSTATEKTOMI TERBUKA DARI SECTIO ALTA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| VARIKOKELECTOMY(PALOMO) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| THORACOTOMY // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.300.000,- |
| CLIPPING COSTATAE 1SEGMEN // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.300.000,- |
| CLIPPING COSTATAE 2SEGMEN // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.300.000,- |
| Insisi Abcess dengan AnasthesiaLokal // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| CLIPPING COSTATAE 3SEGMEN // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.300.000,- |
| EKSISI TUMOR MAMAE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.779.200,- |
| ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| AMPUTASI KOMPLEK, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| AMPUTASI SEDERHANA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| ANGKAT JAHITAN, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| ANKYLOSIS RELEASE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| BEDAH MIKRO, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| BIOPSI, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.200.000,- |
| BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| Insisi Flegmon Dasar Mulut // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| CHORDEE EXCISION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| CIRCUMSISI, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| Jari Wart/Com/Naevus,Excision // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE FLAP(MICROSURGERY), GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT (MICROSURGERY), GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| COMMISSUROPLASTY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| Kauterisasi Lesi Kulit Jinak/Papiloma // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| DISTANT FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| DORSUMSISI, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| Lobuloplasty LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| EKSISI GANGLION, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| Neighbour Splint // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLAST, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT, GA // Kelas II | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z PLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI KISTA DERMOID, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| Pasang Kateter dengan Mandrain // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| EKSISI RINOFIMA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| EKSISI RINOFIMA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| Pleurodesis (Pleurosklerosis) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| EKSISI VERUKA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| EKSTERPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DILUAR WAJAH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| Pungsi Hematom/Seroma // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| ESCHAROTOMY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| FASCIOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| Reposisi DislokasiTMJ Tanpa Pembiusan // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.825.000,- |
| FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.950.000,- |
| FREE FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 20.575.000,- |
| FREE GRACILLIS TRANSFER, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 20.575.000,- |
| FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.575.000,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.825.000,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| Rouzelasty // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.575.000,- |
| INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.700.000,- |
| INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.450.000,- |
| INCISI ABSCESS, LA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.450.000,- |
| INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, GA // Ke | Kelas 3 | Rp. 4.950.000,- |
| INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, LA // Ke | Kelas 3 | Rp. 3.700.000,- |
| INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.700.000,- |
| INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 6.825.000,- |
| IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.950.000,- |
| IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| Secondary Hacting // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.200.000,- |
| KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.200.000,- |
| KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| Vena Punctie/Kanulasi/Sectie // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| LABIOPLASTY BILATERAL, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| LE FORT I OSTEOTOMY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| LOBULOPLASTY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| MALLET FINGER REPAIR, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| MANDIBULAR DISTRACTION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| Vena Seksi dan Pasang Akses Vaskuler // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.050.000,- |
| MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO) - DEFEK BOYD T, GA // Kel | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| MASTOPEXY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO), GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| MYOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| OMENTAL FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS BONE GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON PLATE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE PRIMARY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| PALATOPLASTY COMPLETE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| PHARYNGOPLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH MIKRO), GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANTION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS FREE FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.700.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + SKIN GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 156.200.000,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG RAWAN, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REKONSTRUKSI VERMILION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA HIPERTELORISM, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| RELEASE BURRIED PENIS, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| RELEASE BURRIED PENIS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| RELEASE EKSTROPION, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| RELEASE EKSTROPION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| RELEASE VAGINA ACRETA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| RELEASE VAGINA ACRETA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR CAMPTODACTYLY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| REPAIR CLINODACTYLY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REPAIR EPISPADIA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR FISTEL PALATUM, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR RECONSTRUCTION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| REPAIR SYARAF TEPI, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY RECONST., GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY RECONST., GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| REPALATOPLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| RESEKSI RAHANG, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN MULTIPLE APPROACH, GA // Kelas | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| REVISI LABIOPLASTY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| REVISI PARUT WAJAH, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| REVISI PARUT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| REVISI PARUT, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| REVISI STUMP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| RHYNOPHYMA REPAIR, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| ROUZERPLASTY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| NAILBED RECONSTRUCTION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| SECONDARY LIP REPAIR , GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| SECONDARY HECHTING, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.200.000,- |
| SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| SECONDARY RHYNOPLASTY, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| SEPARASI SYNDACTYLY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.200.000,- |
| SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.200.000,- |
| SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| SKIN FLAP KOMPLEK, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| SKIN FLAP SEDERHANA , LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 10.200.000,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.700.000,- |
| STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM IMPLANT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| TENDON REPAIR, LA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 7.900.000,- |
| TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| TENDOPLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| TISSUE EXPANTION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| TMJ ARTHROTOMY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG SKINGRAFT (CHARLES), GA // Kelas | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| Ekstirpasi Kista Atherom di Wajah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 2.750.000,- |
| TRANSPLATATION PENIS, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| URETHROPLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 12.450.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE OSTEOTOMY, GA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 16.700.000,- |
| Ekstirpasi LipomaMultiple/Ukuran >3 cm // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| BIOPSY OF BONE MARROW // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.398.590,- |
| BIOPSY OF EYEBALL AND ORBIT // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.199.155,- |
| BIOPSY OF EYELID // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.398.590,- |
| BLEPHAROPTOSIS // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| BLEPHARORRHAPHY // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| CHEMOTHERAPI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.487.980,- |
| CHEMOTHERAPI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.487.980,- |
| CRYOSURGICAL EPILATION OF EYELID // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| DACRYOCYSTORHINOSTOMY (DCR) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| EKSISI CHALAZION // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| Ekstraksi CorpusAlienum // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| ENUCLEATION // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| EVISCERATION // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| EXCISION OF LESION OF EYE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| EXCISION OF LESION OR TISSUE OF CONJUNCTIVA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| EXCISION OF OTHER MINOR LESION OF EYELID // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| EXCISION OF PTERYGIUM WITH CORNEAL GRA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| EXENTERATION // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| INCISION OF LACRIMAL CANALICULI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| INSISI HORDEOLUM/CHALAZION // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.398.590,- |
| LAMERAR KEROPLASTI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.199.155,- |
| Escharectomy dengan Tangential Eksisi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Linear Repair of Laceration of Eyelid or Eyebrow // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.398.590,- |
| Orbitotomy // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| ORIF // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| Other Repair of punctum // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| Other Repair of Punctum // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| Penetrating keratoplasty with autograft // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.199.155,- |
| Probing of Lacrimal Punctum // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| Reconstruction of Eyelid // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| Repair Eyelid // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.398.690,- |
| Repair of Canaliculus // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| Excision Of LesionOf Breast With Narcose // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Repair of corneal laceration or wound with conjunctival flap // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 9.199.155,- |
| Repair of Entropion or Ectropion // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| Repair of Laceration of Eyelid Involving Lid Margin, full-thickness // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| Revision Socket // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 3.820.350,- |
| Spinal Tap // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.398.590,- |
| VAGINOPLASTI/KOLPO RAFIA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 5.300.000,- |
| HISTEREKTOMI ABDOMINAL // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| HISTEREKTOMI VAGINAL // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| KET+TUBEKTOMI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| LAPARATOMI KET // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Exteriorization Of Small/Large Intestine // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| LAPARATOMI KET+PENYULIT // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| LAPARATOMI KISTA BILATERAL/PENYULIT // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| LAPARATOMI KISTA SIMPLEK/OOVOREKTOMI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| LAPARATOMI MIOMEKTOM MULTIPEL // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| LAPARATOMI MIOMEKTOMI SIMPLEK // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| LAPARATOMI REKANALISASI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| OPERASI FISTEL // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| AMPUTASI SERVIKS/KONISASI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| OPERASI TUMOR GANAS GINEKOLOGI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| REPOSISI UTERUS PERABDOMINAL // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| Fasciotomy // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| SC+CAESAREAN HYSTERECTOMY // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| SC BIASA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| SC BIASA+TUBEKTOMI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| SC DENGAN PENYULIT // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| SC DENGAN PENYULIT + TUBEKTOMI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 4.100.000,- |
| CERCLAGE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| EKSTIASI MIOMA GEBURT+KURET // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| DILATASI DAN KURETASE // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| MANUAL PLASENTA OBGYN // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| LAPARASKOPI DIAGNOSTIK // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Fingertip Injury With Flap /STSG Single // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| LAPARASKOPI STERILISASI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| LAPARATOMI STERILISASI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| REPOSISI UTERUS PERVAGINAL // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| KURETASE SULIT (Mola, Missed Abortion, BO, Sisa Plasenta) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| KISTA/ABSES BARTHOLINI // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.150.000,- |
| TUMOR JINAK VULVA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.150.000,- |
| KURETASE BIASA (Ab. Inkomplit) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.150.000,- |
| KAUTERISA KONDILOMA // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.150.000,- |
| Full Thickness SkinGraft To Other Site // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Full Thickness SkinGraft To Hand // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Incision Of PerianalSkin Tags // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Incisional HerniaRepair // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Insisi Abses Perineum Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Insisi AbsesSkrotum // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Jahit Luka di wajahdengan Kerusakan Sedang // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Jari Deep InfectionDrainage // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Jari Superficial Infection, Drainage Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Jari, Crush Injury (Simple) WoundDebridement // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Jari, Injury, Debridement // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Jari, Jaringan LunakTumor , Excision // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Jari/Digiti StumpRevisi // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Jaringan Lunak(Palmar Space) Abcess, Drainage // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Kulit dan Jaringan Subkutis Laceration (Superfisial) of more than 7 cm, Repair / | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Labioplasty Unilateral Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Left Lateral AnalSpincterotomy // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Local Excision ofLesion of Breast // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Meatotomi Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Mutilasi DigitiEkstremitas // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Necrotomy Bedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Nefrostomi Perkutan/TemporerBedah // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Open Biopsy ofBreast // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Open Biopsy ofRectum // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Open Biopsy of Salivary Gland orDuct // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Other Appendectomy(Elective) // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Other Hernia Repair // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Other Local Excision or Destruction of // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| lesion or Tissue of // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Skin and Subcutaneous // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Other Repair of Abdominal Wall // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Other Repair ofAnal Spincter // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Other Skin Graft toOther Sites // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Other Umbilicalherniorraphy // Kelas III | Kelas 3 | Rp. 1.900.000,- |
| Jari, extra digit, amputasi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 9.000.000,- |
| Jari, various lesions, Ray amputasi (single) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 11.600.000,- |
| Jari, various lesions, amputasi (multiple) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 11.600.000,- |
| Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Jari, various, amputation (single) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 11.600.000,- |
| Angkat K-Wire with aneslesia regional // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 11.600.000,- |
| Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 11.600.000,- |
| Nerve, Various Lesions, biopsy // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 11.600.000,- |
| Sendi (jari), contracture, capsuleclomy/ capsulotomy // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 11.600.000,- |
| Jari, injury, debridement // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 11.600.000,- |
| Jari, crush injuries (complex) wound debridement // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 11.600.000,- |
| Jari, crush injury (simple), wound debridement // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 11.600.000,- |
| Jari, macrodactyly, debulking // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| unilateral // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Nerve (ekstremitas alas), entrapment syndrome (other) decompression (bilateral) | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| ansportation/ endoneurolysis // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Tendon sheath (ekstremitas alas), lenosynovilis (multiple), drainage // Orthoped | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Tendon Sheath (extremitas alas), lenosynovilis (single), drainage // Orthopedi / | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Jari, superficial infection, drainage // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, deep infection, drainage // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, Jaringan lunak tumor, excision // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 10.300.000,- |
| Jari, wanVcom/naevus, excisibn // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 10.300.000,- |
| Tendon sheath (extremilas atas) ganglion / villo nodular synovilis, excision // | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Tendon Shealli & Jaringan Subkulis, ganglion/small bursa, // Orthopedi // Kelas | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment // Orthopedi // Kel | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle // Orthopedi // K | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkus, defect (deep) slaged dislanl flap (division) // Ortho | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkultis, Defect (single digit), free full // Orthopedi // K | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Nerve defect, peripheral graft // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas alas) injury, tendon graft // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas alas). Defect grafting (single) // Orthopedi // Kelas | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Jari, ring construction (single), koreksi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Thumb, Defbrmitas, Koreksi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari. swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi // Orthopedi // Kelas V | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, deformities, koreksi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, Syndactyly (single) koreksi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (divisio | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Thumb, paralysis, oppnens plasly // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari. deformities, osteotomy // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Tendon (ekstremilas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonslnjksi // Ortho | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi inlema // Orthopedi // | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Jari, fracture/dislocation, reduksi lerbuka dan fiksasi interna (multiple) // Or | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi lerbuka dan fixation // Orthopedi // | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, deformities, major reconstruction procedure // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, Defect/contracture (single) Rekonslruksi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, defect/conlracture (multiple) rekonslruksi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Carpus, delayed/non union, rekonslruksi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Nerve (EkslrernilBs atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral) // Orth | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Tendon Sheath (ekstremitas alas), De Quervain's (unilateral), Release // Orthope | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release // Orthopedi | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| endoneurolysis) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| endoneurolysis) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| endon Shealh (ekstremilas atas), De Quarvain's (bilateral), release // Orthopedi | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Jari, syndactyly (multiple) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Elbow, lennis elbow, release // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Jari, deformity, instrinsic muscJe release // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Tendon sheath (extremilas atas), bigger Jari (single) release // Orthopedi // Ke | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Jari, deformity, inslrinsic. muscle extensor relocation . // Orthopedi // Kelas | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Sendi (Extremilas Alas) Rush Rods / Wires / Screw Removal // Orthopedi // Kelas | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| Jari, foreign body (superficial), removal with mobilizalion of neurovascular bun | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Tendon-extensor (extremilas atas) injury, repair (single) // Orthopedi // Kelas | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Tendon-extensor (ekstremitas alas) injury, repair (multiple) // Orthopedi // Kel | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Nail bed; Laceration; repair (single) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Artery, large, injury, repair wilh grafting // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Nerve digital, injury, primary repair // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (superficial) of more lhan 7 cm, repair | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Nerve digital, Injury, microsurgical (single) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) // Ortho | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Nerve various lesions, primary/ secondary suture // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Replantasi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari/Digit, Stump, Revision // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, Scar, Revision Osteotomy // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, lenolysis (single) // Orthopedi // Ke | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) // Orthopedi // | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Tendon (wkstremitas atas) , conlracture, tenotomy // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Jari, Trauma, Temninalisation (single) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Jari, trauma, lerminalisalion (multiple) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| Jari, deformity, instrinsic muscle transfer // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Nerve ulnar, entrapment, transposition // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| faster application of the spine // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| racet Block Multilevel // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Facet Block (1 level) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| roraminal Block Multilevel // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| roraminal Block (1 level) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| anaesthesia // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Biopsy Vertebra (1 level) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Anterior cervcal discelomy + Fusuon (ACDF) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumenta | Kelas VIP | Rp. 24.600.000,- |
| Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ // Orthopedi // | Kelas VIP | Rp. 24.600.000,- |
| Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 24.600.000,- |
| Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 24.600.000,- |
| Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 32.400.000,- |
| Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m | Kelas VIP | Rp. 32.400.000,- |
| vlayor desloughing, wound debridemenl of Die spine // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| 3ebridement and anterior fusion in TB Spine // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Total Disc Replacement (Multilevel) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 24.600.000,- |
| Discograph (1 level) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Discograph Multilevel // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Open Disestomy (1 Level}-> Alat Medis Khusus // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| vlicro endoscopic Diseetomy (1 level) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Microscopic Diseetomy (1 Level) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Open Disectomy Multilevel // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 24.600.000,- |
| Posterolateral Fusion // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Alar transverse fusion // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| aminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Decompression Laminectorny for Spondilolisthesis + Stabilization // Orthopedi // | Kelas VIP | Rp. 27.200.000,- |
| decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization // Or | Kelas VIP | Rp. 27.200.000,- |
| Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 27.200.000,- |
| Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 27.200.000,- |
| Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIP) + Posterior stabilisation // Orthopedi | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Posterior Cervical Fusion // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Removal of implants (Plate, Nail, Screw) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Arthroscopy Debridement Knee // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Arthroscopy Diagnostic Shoulder // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Arthroscopy Remove Loose Body // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Arthroscopy Debridement Shoulder // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Rotator Cuff Repair by Arthroscopy // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| ArUiroscopy Meniscus Repair // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Arthroscopy Minisectomy, ArUiroscopy Syneveclomy Knee // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| ArUiroscopy Diagnostic ' // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Open Knee Debridement // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Shoulder Hemiarlhroplasty // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Anterior Cruciale Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Lateral Collateral Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Medial Collateral Ligament Reconstruction // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Revisi Total knee replacement // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Revisi Total Shoulder replacement // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Total Knee Replacement // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Total Shoulder Replacement // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Ray Amputation Jari // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 11.600.000,- |
| Open Biopsy : Soft Tissue // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Open Biopsy Bone Tumor // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Tumor jinak tulang (curettage + bonegraft) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Marginal margins Excision Soft Tissue Tumor // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Hemiartroplasty: Metaslatic Bone Disease // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Hemipelvectomy // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 22.000.000,- |
| Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Turnor/sarcoma // Orthope | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| Limb ablation: above /below knee amputaUon Bone Tumor // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Forequarter amputation // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Limb salvage Surgery Tahap 1 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Limb salvage Surgery Tahap 2 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Transfer/hemiartroplasty // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Limb salvage Surgery: Tumor Resection only // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Limb salvage Surgery; Scapular Reconstruction // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Limb salvage Surgery: dan rekonstruksi dengan artrodesis // Orthopedi // Kelas V | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| ORIF: MBD // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Total Patellectomy dan rekonstruksi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur // Orthopedi | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Coreksi curly toe // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Koreksi overriding toe polidactily // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Koreksi syrdacryly kaki // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Debridement fraktur terbuka pada anak // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Nekrotomy // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Injeksi Boioks pada kasus Cerebral Palsy // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Skin Graft // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Percutaneous Tendon Tenotomy // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Open Achilles Tendon Lengthening // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Reposisi tertutup, Arthrograrn, dan Hemispica pada DDH // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| Closed Reduction dan pemasangan gips fraklur femur pada anak // Orthopedi // Kel | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| torticollis // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| Posteromedial sort tissue release CTEV anak // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Debridemenl dan soft tissue release pada infeksi sendi anak // Orthopedi // Kela | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Debridement, Nekrolomy, dan Saucerization pada Chronic Osleomyelils // Orthopedi | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Reposisi lerbuka dan fiksasi intema fraktur tulang panjang pada // Orthopedi // | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak // Orthopedi // | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Reposisi lerbuka dan fiksasi intema kasus fraktur inlra Artikular // Orthopedi / | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Reposisi terbuka & Fiksasi Intema pada kasus fraktur Sailer Harris III - IV // O | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle, triple arthrodesis) // Orthopedi // Ke | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Acetabuloplasty (Sailer Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul // Ortho | Kelas VIP | Rp. 19.400.000,- |
| Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Open Reduction dislokasi panggul dengan Acelabuloplasty dan Femoral Osteomy // O | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| supracondylar, lateral condyle) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 24.600.000,- |
| Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTIEV, Blounl disease, | Kelas VIP | Rp. 23.300.000,- |
| Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty // Orthope | Kelas VIP | Rp. 20.700.000,- |
| Nekrotjk Tissue > 1 Kompartemen - Debridemenl // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Nekrolik Tissue - Debridement // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Jaringan Grariulasi - STSG // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Non Union = Bone graft // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| Fraktur collum femur pada orang tua // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Fraktur inlerlrochanter femur pada orang lua // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| oint Stiffness - Liberation // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 // Orthoped | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Irnplat Removal (Long // Orthopedi // Kelas | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Open Fraktur shaft b'bia grade 3 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Open Fraktur shaft femur grade 3 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Open Fraktur shaft radius grade 3 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Open Fraktur shaft ulna grade 3 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Open Fraktur shaft humerus grade 3 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| osteomyelitis // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Ekslerna Pelvic/ ORIF Fracture Pelvic Simple // | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| Closed Fraklur shaft tibia // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Closed Fraktur distal tibia // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Closed Fraktur shaft femur // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Closed Fraktur shaft radius // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Closed Fraklur shaft ulna // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Closed FraMur shaft humerus // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Fraktur sublrochanler femur pada orang tua (>60) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 18.100.000,- |
| Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| pen Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Open Fraklur shaft ulna grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Closed Fraklur supracondylar femur // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Closed Fraktur intercondylar femur // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Fraktur collum femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Fraklur subtrochanter femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Fraktur galeazi // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Fraktur montegia // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Fraktur neck humems pada anak muda (<60) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Instability Joint Infection (TR.05) // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 15.500.000,- |
| Neglected Case - Bone Reconstruction // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 16.800.000,- |
| Kompartemen Otot // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 12.900.000,- |
| Acute Ankle joint dislocation // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Acute Knee joint dislocation // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Acute Hip joint dislocation // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Acute elbow joint dislocation // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |
| Acute glenohumeral joint dislocation // Orthopedi // Kelas VIP | Kelas VIP | Rp. 14.200.000,- |